Simple and Flexible Orthodontics Community
2021
Parmjit Singh
Birmingham, Vương Quốc Anh
Việc sử dụng duy trì cố định vào lúc kết thúc điều trị đã trở thành tiêu chuẩn trong thực hành chỉnh nha. Biến chứng chính có thể xuất hiện sau duy trì cố định là việc rớt dây duy trì ở một hoặc nhiều răng. Một biến chứng ít xuất hiện là sự di chuyển răng không mong muốn. Bài báo cáo này giới thiệu một bệnh nhân với răng nanh bị di chuyển quá mức sau một thời gian được gắn duy trì mặt trong cùng nhóm răng hàm dưới. Mười năm sau điều trị chỉnh nha, bệnh nhân nam 26 tuổi muốn điều trị lại vì 6 răng cửa hàm dưới bị di chuyển. Mặc dù duy trì cố định vẫn đang được dán trên toàn bộ răng nhưng chóp của răng nanh bên phải đã hoàn toàn bật ra khỏi xương ổ về phía môi. Tụt nướu trầm trọng ở phía ngoài cũng đã xuất hiện ở răng cửa bên trái. Răng nanh được chỉ định nhổ và tháo bỏ dây duy trì cố định. Phim toàn cảnh cho thấy tiêu chân răng nhiều và đó là chống chỉ định can thiệp chỉnh nha lại. Trường hợp này đã nhấn mạnh một điều: các nhà lâm sàng và bệnh nhân nên nhận thức được rằng có những biến chứng hiếm gặp nhưng rất nghiêm trọng (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2021).
Việc sử dụng dây duy trì cố định cho 6 răng cửa hàm dưới là chỉ định thông thường của giai đoạn duy trì chỉnh nha.[1] Ở Anh Quốc, vào năm 2009, 59% bác sĩ chỉnh nha sử dụng duy trì cố định mặt trong hàm dưới ở phòng khám, đơn lẻ hoặc kết hợp với khí cụ duy trì tháo lắp.[2]
Hai biến thể phổ biến của duy trì cố định: chỉ dán mặt lưỡi của răng nanh hoặc dán mặt lưỡi của cả 6 răng trước.[3-5]
Dây bện xoắn linh hoạt (flexible spiral wire) thường được sử dụng làm dây duy trì gần cố định trong giai đoạn duy trì sau chỉnh nha.[6,7] Tương tự với dây bện linh hoạt, một dây mềm chết (dead soft wire) với những kích thước khác nhau cũng có thể được dán ở mỗi răng cửa.[8] Dây cố định dán ở toàn bộ các răng cửa dưới đã được chứng minh có hiệu quả tốt trong việc giữ cho vị trí 6 răng cửa dưới vẫn đều đặn sau quá trình chỉnh nha.[9-11]
Vấn đề chính của việc sử dụng duy trì cố định là hiện tượng bong dây khỏi một hay nhiều răng. Trong một nghiên cứu, gần một phần ba (32.2%) số người tham gia đã có kinh nghiệm thất bại với duy trì cố định là việc sút dây duy trì, xảy ra nhiều nhất trong 2 năm đầu tiên của duy trì cố định.[11]
Những di chuyển răng không mong muốn có thể xuất hiện. Tuy nhiên, cần chẩn đoán phân biệt giữa tái phát nhẹ đủ có duy trì cố định và di chuyển răng do lực trên dây duy trì tạo ra. Thay đổi này không thể xem là tái phát chỉnh nha bởi vì di chuyển của răng không hướng trở lại vị trí cũ.
Katsaros và cộng sự[6] là những người đầu tiên mô tả các di chuyển răng không mong muốn theo chiều ngoài trong của các răng cửa hàm dưới. Sau đó, rất nhiều di chuyển răng không mong muốn xuất hiện ở những ca duy trì cố định mặt trong hàm dưới đã được báo cáo.
Bài báo cáo này trình bày một ca bệnh nhân có biến chứng nặng sau thời gian duy trì cố định hàm dưới, đó là răng nanh đã hoàn toàn rơi khỏi ổ răng.
Một bệnh nhân nam 26 tuổi đã điều trị chỉnh nha trước đó với kế hoạch nhổ rằng cối nhỏ và gắn dây duy trì cố định đến để tư vấn vì rằng cửa hàm dưới có hiện tượng di lệch. Bệnh sử phát hiện bệnh nhân có viêm mũi dị ứng và dị ứng với penicillin. Điều trị chỉnh nha được thực hiện ở một phòng khám khác tại Anh Quốc, nơi bệnh nhân lớn lên.
Bệnh nhân được dán duy trì cố định mặt trong 6 răng trước hàm dưới và đeo hàm duy trì tháo lắp hai hàm 10 năm trước. Bác sĩ đầu tiên đã chỉ định đeo hàm duy trì tháo lắp trong năm đầu tiên; sau đó bệnh nhân được gọi quay lại và bác sĩ thông báo ngưng đeo hàm sau khi kết thúc thời gian giám sát duy trì cách đây 9 năm.
Sau nhiều năm, bệnh nhân thông báo về tình trạng răng nanh hàm dưới bên phải bắt đầu ngả chân về phía môi. Tại 2 buổi hẹn ở những nha khoa khác nhau, bệnh nhân đã nêu ra vấn đề này với 2 bác sĩ. Ở cả 2 nơi, duy trì cố định đều đã được kiểm tra và cho thấy còn nguyên vẹn. Bệnh nhân đã được trấn an rằng di chuyển rằng rất nhỏ có thể xảy ra kể cả với duy trì cố định. Bệnh nhân khai rằng không có những triệu chứng đau đáng kể nào suốt những thời gian này.
Chín năm sau khi duy trì mặt trong được thực hiện, bệnh nhân đã bắt đầu nhận thấy sự di chuyển của răng nanh hàm dưới bên phải và quan sát được là nó diễn ra rất nhanh. Đại dịch corona virus toàn cầu đã làm anh ấy không thể đến phòng khám nha khoa nên đã phải trì hoãn việc thăm khám. Những tháng tiếp theo, bệnh nhân thấy được rằng nanh xoay hoàn toàn ra ngoài. Một lần nữa, trong suốt quá trình di chuyển răng, bệnh nhân không hề có triệu chứng đau nhức đáng kể.
Khi thăm khám lâm sàng, nhận thấy hàm trên đã được xếp đều khá tốt (Hình 1). Tuy nhiên, chân răng nanh hàm dưới đã torque về phía môi 70° và chân răng đã hoàn toàn lộ ra ngoài, cho thấy răng chân răng ngắn (Hình 2). Chân răng nanh hàm dưới bên trái nghiêng về phía lưỡi (Hình 3). Xuất hiện cần hở phía bên ở vùng răng nanh bên phải (Hình 4 và 5).
Phim toàn cảnh (Hình 6) cho thấy sự tiêu chân 20% ở hầu hết các răng và lên tới 40% ở những rằng cối nhỏ và răng cửa hàm trên. Ngoài ra trên phim không thấy có túi nha chu ở răng nanh bên phải. Chúng tôi không thu thập được các dữ liệu chỉnh nha ban đầu nên không thể thiết lập toàn bộ chuỗi dữ liệu từ đầu.
Điều trị ngay lập tức bằng cách tháo bỏ duy trì cố định và nhổ răng nanh hàm dưới bên phải. Điều trị nha chu không phẫu thuật được tiến hành sau đó và bệnh nhân đã được tư vấn rằng răng cửa bên hàm dưới bên trái có khả năng sẽ không giữ được. Chúng tôi chỉ định theo dõi trong 6 tháng để xác định xem có tái phát cần hở hoặc thay đổi torque của những răng được dán duy trì cố định mặt trong hay không. Và bệnh nhân đã được khuyên không tiếp tục can thiệp chỉnh nha nữa vì vấn đề tiêu chân và mô nha chu yếu.
Hình 1: Quan sát thấy hàm trên đã được xếp đều.
Hình 2: Hàm dưới thể hiện cho thấy răng nanh bên phải hàm dưới đã torque về phía môi 70° và chân răng nanh hoàn toàn nằm ở bên ngoài và bộc lộ chân răng bị ngắn.
Hình 3: Chân răng cửa bên hàm dưới bị hỏ ra mặt ngoài, có thể nhìn thấy hầu hết toàn bộ chân răng và chân răng nanh bên trái bắt đầu nghiêng về phía lưỡi.
Hình 4: Cần hở phía bên đã được quan sát thấy ở vùng răng nanh bên phải.
Hình 5: Răng nanh bên phải hàm dưới rơi ra khỏi ổ và chân răng cửa bên hàm dưới trái xuất hiện (Tụt nướu nhiều), cần hở ở vùng răng nanh phải.
Hình 6: Phim toàn cảnh thể hiện tiêu chân răng khoảng 20 – 40%. Ghi chú rằng không có sự xuất hiện của túi nha chu ở vị trí của răng nanh.
Ca lâm sàng này minh họa rằng việc mất răng là có thể xảy ra với một chuyển động không mong muốn liên quan đến duy trì mặt trong hàm dưới. Đã có báo cáo rằng khoảng 1.1% đến 5% của những bệnh nhân được dán duy trì cố định nhóm răng thường dễ có thêm một biến chứng khác nữa ngoài việc bong dây.[6,12]
Ngoài việc tái phát, hai di chuyển răng không mong muốn khác liên quan đến duy trì cố định dán trên nhiều răng đã được mô tả là hiệu ứng x và hiệu ứng xoắn.[13] Hiệu ứng x là sự chênh lệch lực xoắn (torque) ở 2 răng cạnh nhau thường được thấy ở răng cửa dưới. Hiệu ứng xoắn là hiện tượng nghiêng ngoài và di lệch của răng nanh dưới.[6] Dây duy trì cũng có thể bị biến dạng dẫn đến di chuyển răng không mong muốn.
Trong một nghiên cứu, 221 bệnh nhân đã được đánh giá trong suốt quá trình duy trì 5 năm, và 6 bệnh nhân (2.7%) đã thể hiện rằng sau điều trị, hàm dưới bị thay đổi ở những răng được dán cố định dây bện xoắn linh hoạt. Ba bệnh nhân cho thấy sự khác biệt torque ở những răng cửa (Hiệu ứng x), 2 bệnh nhân đã tăng mức độ nghiêng ra phía ngoài và di chuyển của răng nanh (Hiệu ứng xoắn) và bệnh nhân cuối cùng xuất hiện với cả hai biến chứng.[11]
Trong một nghiên cứu khác có cỡ mẫu trên 3500 bệnh nhân, tỷ lệ biến chứng là khoảng 1.1%, trong đó 12 bệnh nhân có khác biệt torque giữa 2 răng (Hiệu ứng x), 21 bệnh nhân có hiệu ứng xoắn và 5 bệnh nhân có triệu chứng khác.[12]
Trong ca lâm sàng này, một hiệu ứng xoắn đã xuất hiện trên răng nanh bên phải và hiệu ứng x đã xuất hiện trên răng cửa bên hàm dưới trái kết hợp với răng nanh hàm dưới trái. Một hiệu ứng xoắn với mức độ thể này chưa từng xuất hiện ở các báo trước đây trong y văn. Hiệu ứng x được thấy trong ca lâm sàng này rất hiếm gặp vì nó thường ảnh hưởng đến răng cửa hàm dưới, rất có thể nguyên nhân là do răng cửa hàm dưới có bề mặt chân răng tương tự trong việc cung cấp phản lực.[6] Tuy nhiên, rõ ràng chân của răng cửa bên nghiêng ra phía môi và chân răng nanh nghiêng về phía lưỡi quá mức, rất có thể là do diện tích bề mặt của hai chân răng bị ảnh hưởng. Hiệu ứng x là nguyên nhân của việc lộ chân răng đã không xuất hiện ở trong bất cứ tài liệu y văn nào trước đây.
Không có khí cụ duy trì cố định nào miễn nhiễm với những chuyển động bất ngờ hay di chuyển răng không mong muốn. Tuy nhiên, hiện tượng răng di chuyển hay gặp với dây bện linh hoạt hơn là với một dây cứng dán cố định từ răng nanh đến răng nanh.[8] Một dây gồm 6 sợi thành phần xếp đồng trục được cho là gây ít biến chứng hơn là dây có ít sợi thành phần.[12] Tuy nhiên, một dây duy trì xoắn đa hướng có thể tạo ra chuyển động răng bằng cách tháo xoắn và do đó tạo ra lực xoắn lên giữa các răng.[8] Dây cung duy trì cố định mềm cũng có thể là nguyên nhân tạo ra lực torque khác nhau ở những răng kế cận.[8]
Hiện diện ở trong báo cáo này, dây duy trì xoắn đa hướng vẫn được dán ở toàn bộ 6 răng được chỉ định và một tác động tạo ra lực xoắn chắc chắn đã xảy ra. Tuy nhiên, không thể xác định được rằng dây được sử dụng lúc ban đầu có tính linh hoạt hay là dây mềm vì dây đã được sử dụng từ hơn 10 năm trước và tương đối mềm khi được tháo ra. Biến dạng của dây cũng không thể được loại trừ và điều đó có thể là nguyên nhân của biến chứng.
Mặc dù các dây duy trì được điều chỉnh ở trong labo hoặc ở trên ghế để có thiết kế thụ động, có thể bác sĩ lâm sàng đã vô tình tạo một lực đàn hồi lên dây trong quá trình dán, đây có thể là nguyên nhân gây di chuyển răng. Nguyên nhân cũng có khả năng là biến dạng cơ học của dây trong giai đoạn sau điều trị.[6] Điều này có thể là do dây cung bị kích hoạt. Thói quen xấu môi lưỡi cũng có thể tạo lực kích hoạt.[1] Dây duy trì bị méo trong quá trình xỉa răng cũng là một nguyên nhân, đặc biệt là lực mạnh do sử dụng chỉ nha khoa ở phía dưới dây duy trì.[8]
Các biến chứng xuất hiện sớm sau khi đặt duy trì cố định thường bởi kĩ thuật dán duy trì không phù hợp và gây kích hoạt lực trong quá trình dán, trong khi đó nếu vấn đề xảy ra nhiều năm sau khi đặt duy trì cố định thì thường liên quan nhiều đến độ mềm của dây và biến dạng cơ học của dây. Những biến chứng với duy trì cố định được biết đến thường xảy ra sau 4 năm sau khi đặt duy trì nhưng khoảng thời gian trung bình thì kéo dài từ 6 tháng đến 12.5 năm.[12]
Vì vậy chúng ta cần khuyên bệnh nhân nên được kiểm soát chặt chẽ giai đoạn duy trì sau điều trị ít nhất 2 năm khi mà trong khoảng thời gian này, tỷ lệ thất bại là cao nhất.[8] Tuy nhiên, khi cho rằng những biến chứng di chuyển răng không mong muốn có thể xảy ra nhiều năm sau khi đặt duy trì cố định mặt trong, bệnh nhân nên thường xuyên kiểm tra cẩn thận cũng như cần được theo dõi bởi nha sĩ tổng quát. Ngoài ra chúng ta nên kết hợp duy trì tháo lắp để hỗ trợ duy trì cố định.[8]
Trong bài báo cáo này, duy trì đã được đặt khoảng 10 năm. Bệnh nhân không có bất cứ thói quen hay tai nạn nào về việc xỉa răng. Nhiều năm trong quá trình duy trì (không có duy trì tháo lắp hỗ trợ duy trì cố định), bệnh nhân đã chú ý đến những di chuyển răng không mong muốn. Sau nhiều năm, bệnh nhân đã đến khám 2 bác sĩ nha khoa, cả 2 bác sĩ đều trấn an bệnh nhân rằng những di chuyển nhỏ vẫn có thể xảy ra kể cả khi duy trì cố định đã được dán. Điều này dẫn đến bệnh nhân tin rằng những di chuyển nhỏ mà bệnh nhân gặp phải là bình thường. Tuy nhiên, tiến triển từ những di chuyển nhỏ đến trầm trọng xảy ra rất nhanh. Điều này có thể xuất hiện bởi vì chân của răng nanh đã ra khỏi xương ổ và niêm mạc nướu nên không có gì để cản lại việc di chuyển rất nhanh của răng nanh này.
Trong một cuộc khảo sát 123 bác sĩ nha khoa ở Thụy Sĩ, chỉ có 40% đã gặp những biến chứng tương tự với duy trì cố định như là những thay đổi gây ra hiệu ứng xoắn trên răng. Các tác giả đã khuyến cáo cần trao đổi thêm về các tác dụng phụ có thể xảy ra và những phát hiện sớm của họ.[14]
Trong bài báo cáo này, chúng ta học được tầm quan trọng trong việc kiểm soát lâu dài duy trì cố định và những khả năng rất hiếm nhưng cực kì nghiêm trọng về những biến chứng của hiệu ứng x và hiệu ứng xoắn. Điều này chỉ có thể thực hiện bởi việc gia tăng nhận thức về những biến chứng này trong nha khoa và bệnh nhân của chúng ta. Khi nguyên nhân của những di chuyển răng không mong muốn đã được xác định sớm hơn, duy trì cố định có thể đã được loại bỏ và dán lại để ngăn ngừa việc mất răng. Với mức độ thiệt hại được báo cáo ở đây, có đề nghị rằng các bác sĩ cần xem xét lại mức độ của những dây xoắn được dán trên mỗi răng hàm dưới. Một dây cứng đã được dán lên mặt trong của các răng nanh hàm dưới có thể tránh được các tác hại xảy ra.
Bác sĩ nha khoa tổng quát, bác sĩ chỉnh nha và bệnh nhân cần phải nhận thức được về tiềm năng của những biến chứng có thể xảy ra với duy trì cố định còn nguyên vẹn trên cung răng. Việc kiểm tra kĩ lưỡng những di chuyển răng không mong muốn xuất hiện khi sử dụng duy trì cố định nên được thực hiện và khắc phục sớm để tránh những biến chứng nghiêm trọng. Và cũng nên xem xét về việc sử dụng duy trì tháo lắp bán thời gian để hỗ trợ cho duy trì cố định.
DỊCH GIẢ – TRANSLATORS
BS. HOÀNG VIỆT
BS. THU ANH
DENTAL BROCHURE
01/04/2025
Những cơ chế gây mòn răng trong nha khoa có thể được chia làm 2 loại: mòn răng cơ học và mòn răng hóa học. Mỗi loại còn được chia thành 2 nhóm nhỏ nữa đó là: nội sinh và ngoại sinh. Như vậy, sẽ có 4 nhóm nguyên nhân gây mòn răng, gồm: cơ […]
30/03/2025
Tạp chí Quốc tế về Nha khoa Tập 2012, Bài viết ID 687058, 8 trang doi:10.1155/2012/687058 Dịch giả: bs Trịnh Ngọc Tiến – CEO Nha Khoa Vàng Bài tổng quan Phục hồi tổn thương cổ răng không do sâu: Khi nào, Tại sao và Cách thực hiện Cesar dos Reis Perez, Mariana Rodrigues Gonzalez, Natalia […]