Tạp chí Quốc tế về Nha khoa
Tập 2012, Bài viết ID 687058, 8 trang
doi:10.1155/2012/687058
Dịch giả: bs Trịnh Ngọc Tiến – CEO Nha Khoa Vàng
Bài tổng quan
Phục hồi tổn thương cổ răng không do sâu: Khi nào, Tại sao và Cách thực hiện
Cesar dos Reis Perez, Mariana Rodrigues Gonzalez, Natalia Araujo Silva Prado,
Marianna Sorozini Ferreira de Miranda, Mariana de Andrade Macêdo,
và Bárbara Monteiro Pessôa Fernandes
Khoa Nha khoa, Đại học Bang Rio de Janeiro (UERJ), Avenida 28 de Setembro, 157, Vila Isabel, 20551-030 Rio de Janeiro, RJ, Brazil
Liên hệ tác giả: Cesar dos Reis Perez, cesarperez@superig.com.br
Nhận ngày 9 tháng 8 năm 2011; Chấp nhận ngày 23 tháng 8 năm 2011
Biên tập viên học thuật: Ridwaan Omar
Bản quyền © 2012 Cesar dos Reis Perez et al. Đây là bài báo truy cập mở được phân phối theo Giấy phép Creative Commons Ghi công, cho phép sử dụng, phân phối và sao chép không hạn chế trên bất kỳ phương tiện nào, với điều kiện tác phẩm gốc được trích dẫn đúng cách.
Hiện nay, việc phục hồi tổn thương cổ răng không do sâu (NCCLs) là một tình trạng phổ biến trong lâm sàng. Một số lý do bao gồm sự gia tăng dân số cao tuổi, tỷ lệ mất răng thấp hơn và có thể là sự gia tăng của một số yếu tố căn nguyên. Các yếu tố này bao gồm kỹ thuật chải răng không phù hợp trong trường hợp tụt nướu, tiêu thụ thực phẩm và đồ uống ăn mòn, và các yếu tố tập trung ứng suất khớp cắn (cản trở khớp cắn, tiếp xúc sớm, thói quen nghiến răng và siết chặt răng). Đáng tiếc là, phục hồi loại V cũng đại diện cho một trong những loại phục hồi ít bền nhất và có tỷ lệ mất độ bám dính cao, dư thừa viền và sâu răng thứ phát. Một số nguyên nhân cho những vấn đề này bao gồm khó khăn trong cách ly, đặt vật liệu, tạo hình, cũng như các thủ thuật hoàn thiện và đánh bóng. Công trình này nhằm giúp các nha sĩ lựa chọn chiến lược điều trị tốt nhất, bao gồm các bước xác định vấn đề, chẩn đoán, loại bỏ hoặc điều trị yếu tố căn nguyên và nếu cần thiết, phục hồi. Cuối cùng, các kỹ thuật phục hồi phù hợp được đề xuất cho từng tình huống.
Tổn thương cổ răng không do sâu (NCCLs) ngày càng trở thành một yếu tố quan trọng khi xem xét sức khỏe lâu dài của răng. Trên thực tế, sự xuất hiện của tình trạng này đang tăng lên đều đặn [1–4]. Theo tài liệu hiện có, không thể xác định một yếu tố căn nguyên duy nhất, nhưng có mối quan ngại rằng đây là một tình trạng đa yếu tố [5–8]. Những tổn thương này có thể ảnh hưởng đến độ nhạy cảm của răng, sự tích tụ mảng bám, tỷ lệ sâu răng, tính toàn vẹn cấu trúc và sức sống tủy, đồng thời chúng đặt ra những thách thức độc đáo cho việc phục hồi thành công [5–9]. Những thách thức này liên quan đến từng bước của quá trình phục hồi, bao gồm cách ly, bám dính, kỹ thuật đặt vật liệu, và hoàn thiện và đánh bóng [10]. Một chẩn đoán và kế hoạch điều trị thành công đòi hỏi sự quan sát tinh tế, tiền sử bệnh nhân đầy đủ và đánh giá cẩn thận. Công trình này nhằm cung cấp một số kiến thức về đặc điểm của NCCLs và các biến đồng căn cũng như cải thiện đánh giá tiên lượng bằng cách hỗ trợ lựa chọn ca điều trị phù hợp và lựa chọn các giao thức điều trị thích hợp.
Bước đầu tiên để điều trị thành công là xác định sớm vấn đề. Điều này có thể đạt được bằng cách khai thác tiền sử bệnh nhân đầy đủ kèm theo khám lâm sàng cẩn thận. Một số nghiên cứu cho thấy rằng điều trị được cung cấp cho NCCLs có thể không dựa trên chẩn đoán chính xác [3, 4]. Việc chẩn đoán quá trình mòn răng ở trẻ em và người lớn càng sớm càng tốt là rất quan trọng. Các chuyên gia nha khoa phải dựa vào biểu hiện lâm sàng để chẩn đoán mòn răng. Chẩn đoán các dạng mòn răng sớm là khó khăn, vì mòn răng đi kèm với ít dấu hiệu và ít triệu chứng hơn, nếu có. Do đó, biểu hiện lâm sàng là đặc điểm quan trọng nhất đối với các chuyên gia nha khoa khi chẩn đoán tình trạng này. Điều này đặc biệt quan trọng trong giai đoạn đầu của mòn răng. Răng nên được làm khô kỹ lưỡng và chiếu sáng tốt để ghi nhận những thay đổi nhỏ trên bề mặt [5].
Thông thường, khi NCCL không đau và không ảnh hưởng đến thẩm mỹ, bệnh nhân không có than phiền. Đôi khi, nó không hoàn toàn không đau, nhưng ngà răng bị che phủ một phần (hoặc hoàn toàn) bởi mảng bám răng, cao răng hoặc nướu. Việc loại bỏ (hoặc di chuyển) đơn giản lớp che phủ này sau khi áp dụng một số kích thích (như một luồng khí nhẹ nhàng) có thể khởi phát quá trình đau. Khi đau xuất hiện, vị trí của tổn thương trở nên dễ phát hiện hơn. Đau là một trong những yếu tố sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến quyết định điều trị phục hồi cũng như kỹ thuật được sử dụng.
Ngay sau khi loại trừ sâu răng là nguyên nhân chính, các yếu tố có thể liên quan phải được xác định. Các quá trình không do sâu này có thể bao gồm mòn do ma sát, mòn do hóa chất và (có thể) mòn do lực cắn, hoạt động riêng lẻ hoặc kết hợp.
Có các yếu tố liên quan trực tiếp đến sự hình thành NCCL, chẳng hạn như khớp cắn, nước bọt, tuổi tác, giới tính, chế độ ăn uống và thói quen cận chức năng [11, 12].
Mòn do ma sát( Abrasion) là kết quả của sự cọ xát giữa răng và một tác nhân ngoại sinh [13]. Nếu răng bị mòn trên bề mặt nhai, bề mặt cắn hoặc cả hai do ma sát từ viên thức ăn, sự mòn này được gọi là “mòn do nhai”. Mòn do nhai cũng có thể xảy ra trên bề mặt ngoài và trong của răng, khi thức ăn thô được ép vào các bề mặt này bởi lưỡi, môi và má trong quá trình nhai. Chúng ta không nên đánh giá thấp tầm quan trọng của một số thói quen ăn uống hiện nay, được coi là “lành mạnh” nhưng có khả năng phá hủy răng (ngũ cốc nguyên hạt, các loại hạt, ngũ cốc cám và nước ép có tính axit). Mòn do ma sát cũng có thể xảy ra do chải răng quá mạnh, sử dụng chỉ nha khoa và tăm xỉa răng không đúng cách hoặc các thói quen có hại trong miệng. NCCL, với ảnh hưởng chủ yếu của mòn do ma sát, thường có các đặc điểm riêng. Thường thì chúng xuất hiện dưới dạng lỗ sâu không đau với bề mặt được đánh bóng, nhưng đau không phải là hiện tượng hiếm gặp. Thông thường, khi chải răng không đúng cách là một trong những nguyên nhân gây NCCLs, men răng chống chịu khác với ngà răng, ngà răng bị mòn theo đường đi của bàn chải đánh răng [3–9].
Trong nha khoa, thuật ngữ “mòn do hóa chất (erosion)” được sử dụng để định nghĩa sự mất mô cứng của răng do tác động hóa học không liên quan đến vi khuẩn. “Mòn do hóa chất”, theo định nghĩa của Ủy ban Tiêu chuẩn của Hiệp hội Thử nghiệm và Vật liệu Hoa Kỳ [14], là “sự mất mát tiến triển của một vật liệu từ bề mặt rắn do tương tác cơ học giữa bề mặt đó và chất lỏng, chất lỏng đa thành phần, chất lỏng bắn vào hoặc các hạt rắn.” Do đó, thuật ngữ này nên tránh sử dụng trong nha khoa.
“Mòn do ăn mòn( Corrosion)” là thuật ngữ phù hợp hơn và đại diện cho sự mất bề mặt răng do tác động hóa học hoặc điện hóa. Có cả nguồn nội sinh và ngoại sinh gây mòn do ăn mòn. Trong trường hợp nguồn nội sinh gây mòn do ăn mòn, chẳng hạn như chứng cuồng ăn hoặc bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD), men răng xuất hiện mỏng và trong mờ, men răng bị mất trên bề mặt nhai sau và bề mặt vòm miệng trước, và các vùng lõm xuất hiện ở vùng cổ của răng trước hàm trên. Các vùng “hình chén” hoặc lõm phát triển ở nơi ngà răng đã bị lộ trên bề mặt nhai của răng sau do mòn. Trong các nguồn ngoại sinh gây mòn do ăn mòn, biểu hiện tương tự, nhưng vị trí mất mô thay đổi theo các khu vực liên quan đến sự di chuyển của chất ăn mòn [7]. Đã có báo cáo rằng bất kỳ chất thực phẩm nào có giá trị pH tới hạn dưới 5,5 đều có thể trở thành chất ăn mòn và làm mất khoáng răng. Điều này có thể xảy ra do tiêu thụ thực phẩm và đồ uống có tính axit cao như trái cây họ cam quýt, nước ngọt có ga và ngậm kẹo chua. Nước súc miệng có tính axit cũng có thể liên quan. Đồ uống có ga có tính axit đã trở thành một thành phần chính trong nhiều chế độ ăn uống, đặc biệt là ở thanh thiếu niên và trẻ nhỏ. Rõ ràng là tình trạng này không chỉ ảnh hưởng đến vùng cổ răng, nhưng khi kết hợp với các yếu tố khác, nó sẽ hoạt động hiệp đồng [15].
Mòn do lực cắn – khớp cắn( Abfraction) được cho là xảy ra khi tải trọng chu kỳ quá mức, không theo trục lên răng dẫn đến uốn cong múi răng và tập trung ứng suất ở vùng cổ răng dễ bị tổn thương. Ứng suất như vậy sau đó được cho là góp phần trực tiếp hoặc gián tiếp vào sự mất chất răng ở vùng cổ [5, 7, 8, 16–23].
Mặc dù có bằng chứng lý thuyết ủng hộ mòn do lực cắn, chủ yếu từ các nghiên cứu phân tích phần tử hữu hạn, nhưng cần thận trọng khi diễn giải kết quả của các nghiên cứu này do những hạn chế của chúng [9, 24–26].
Thường thì nhiều hơn hai cơ chế có thể liên quan đến căn nguyên của các tổn thương bề mặt răng, tạo thành một hiện tượng đa yếu tố. Ví dụ, một tổn thương cổ răng do ăn mòn có thể trầm trọng hơn do mòn do chải răng. Khi thêm vào hai cơ chế này là tác động của ứng suất (mòn do lực cắn) do nghiến răng hoặc cản trở khớp cắn, các tổn thương này trở thành dạng mòn do ăn mòn-ma sát-lực cắn. Các cơ chế khác nhau này có thể xảy ra đồng thời, tuần tự hoặc xen kẽ. Sự tương tác của các yếu tố hóa học, sinh học và hành vi là rất quan trọng và giúp giải thích tại sao một số cá nhân biểu hiện mòn răng nhiều hơn những người khác [5, 7]. Do đó, nhận thức về căn nguyên đa yếu tố trong các tổn thương cổ răng không do sâu có thể giúp bác sĩ lâm sàng xây dựng kế hoạch điều trị phù hợp cho bệnh nhân.
Mòn do ma sát( Abrasion) là yếu tố căn nguyên được đề cập nhiều nhất cho sự phát triển của NCCL. Trong các khảo sát lâm sàng, 94% nha sĩ được hỏi phân loại tổn thương là do ma sát, và 66% đánh giá chải răng là nguyên nhân có khả năng nhất. Các phương pháp điều trị được sử dụng khác nhau, không có sự ưu tiên rõ ràng [9]. Mòn do chải răng ở vùng cổ thường được cho là hậu quả của các yếu tố liên quan đến bàn chải như chải răng thường xuyên hoặc mạnh, kỹ thuật sai hoặc quá mạnh, độ cứng hoặc thiết kế của lông bàn chải, khéo léo của tay thuận hoặc kem đánh răng có chất mài mòn. Tuy nhiên, các nghiên cứu không thể xác định chắc chắn một yếu tố là căn nguyên chính do kết quả mâu thuẫn. Do đó, một loạt các khía cạnh liên quan đến yếu tố bàn chải có thể hoạt động kết hợp với mòn răng do hóa chất và tải trọng khớp cắn [15]. Tuy nhiên, căn nguyên này có thể được kiểm soát. Việc giải thích cho bệnh nhân, hướng dẫn họ về kỹ thuật chải răng và thay đổi một số yếu tố trên có thể mang lại kết quả rõ rệt và phải được thực hiện.
Một căn nguyên khác có thể được điều chỉnh hiệu quả là mòn do ăn mòn hóa học – corrosion (còn gọi là “mòn răng do hóa chất- dental erosion“) và nên được chẩn đoán chính xác. Thành công của điều trị phụ thuộc vào sự hợp tác của bệnh nhân. Khi bắt nguồn từ rối loạn ăn uống (chứng cuồng ăn) hoặc GERD, điều trị có thể cần sự tham gia của bác sĩ. Căn nguyên ngoại sinh dễ điều trị hơn; việc loại bỏ hoặc thay đổi thói quen có hại, như trong căn nguyên mòn do ma sát, mang lại kết quả nhất quán.
Khi chẩn đoán căn nguyên mòn do lực cắn – abfraction, không có sự đồng thuận về chiến lược điều trị. Điều quan trọng là các chuyên gia sức khỏe răng miệng hiểu rằng mòn do lực cắn vẫn là một khái niệm lý thuyết, vì nó chưa được chứng minh. Do các mối liên hệ được báo cáo giữa cản trở khớp cắn và tổn thương mòn do lực cắn, và giữa hướng tải (chịu ảnh hưởng của độ nghiêng múi răng) và ứng suất kéo không thuận lợi, điều chỉnh khớp cắn đã được ủng hộ để ngăn ngừa sự khởi phát và tiến triển của chúng cũng như giảm thiểu thất bại của phục hồi vùng cổ. Điều chỉnh khớp cắn có thể liên quan đến thay đổi độ nghiêng múi răng, giảm tiếp xúc mạnh và loại bỏ tiếp xúc sớm. Hiệu quả của điều trị như vậy không được hỗ trợ bằng bằng chứng. Trên thực tế, điều chỉnh khớp cắn không phù hợp có thể làm tăng nguy cơ mắc một số tình trạng như sâu răng, mòn răng do khớp cắn và nhạy cảm ngà răng [24]. Khoa học về khớp cắn rất phức tạp, và điều trị đòi hỏi sự hiểu biết, chăm sóc và kinh nghiệm. Mặc dù mong muốn giảm lực bên lên răng có tổn thương cổ do ứng suất, nhưng các thủ thuật phục hồi rộng, chẳng hạn như thiết lập lại hướng dẫn phía trước hoặc di chuyển chỉnh nha, đòi hỏi sự cân nhắc giữa chi phí và lợi ích.
Điều chỉnh khớp cắn chỉ nên được thực hiện trong các trường hợp cản trở được xác định rõ và chẩn đoán. Chuyên gia phải có khả năng thực hiện các điều chỉnh và nhận thức rằng thủ thuật này chỉ được thực hiện khi thực sự cần thiết. Điều chỉnh phải được thực hiện để chỉ loại bỏ các cản trở, bảo tồn các điểm ban đầu của khớp cắn tâm. Một khả năng khác tồn tại: tạo hướng dẫn răng nanh bảo vệ bằng composite resin. Đây là một thủ thuật bảo tồn, vì nó chỉ liên quan đến việc áp dụng composite resin, nhưng điều quan trọng là phải quan sát cẩn thận khả năng ứng suất quá mức tập trung vào răng này.
Trên thực tế, người ta khuyến nghị rằng các phương pháp điều trị phá hủy, không thể đảo ngược nhằm điều trị các tổn thương được cho là do mòn do lực cắn, chẳng hạn như điều chỉnh khớp cắn, phải được tránh hoặc chỉ thực hiện trong các trường hợp đặc biệt.
Máng khớp cắn, nhằm giảm lượng nghiến răng ban đêm và lực răng không theo trục, đã được khuyến nghị để ngăn ngừa sự khởi phát và tiến triển của tổn thương mòn do lực cắn. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng việc sử dụng máng khớp cắn để giảm nghiến răng vẫn là một chủ đề gây tranh cãi. Một số nghiên cứu ủng hộ hiệu quả của chúng [18]. Máng khớp cắn có khả năng giảm tải trọng răng không theo trục khi được chế tạo phù hợp. Mặc dù chúng cung cấp một lựa chọn điều trị bảo tồn để quản lý các tổn thương nghi ngờ do mòn do lực cắn, theo một số tác giả, không có cơ sở bằng chứng để hỗ trợ việc sử dụng chúng [9, 24]. Trong trường hợp có bằng chứng về sự liên quan của cơ chế mòn do lực cắn trong sự phát triển của tổn thương, máng khớp cắn nên được coi là một chiến lược điều trị tốt do tính chất bảo tồn của nó.
Cần lưu ý rằng khi phục hồi NCCLs, các bác sĩ lâm sàng không điều trị căn nguyên mà chỉ thay thế những gì đã mất. Một số nha sĩ khuyến nghị theo dõi và chờ đợi. Những người khác khuyến nghị can thiệp sớm [6, 16, 24, 26, 27]. Không có hướng dẫn cụ thể được chấp nhận chung trong tài liệu nói rằng tất cả các tổn thương nên được phục hồi. Logic và phán đoán lâm sàng tốt sẽ gợi ý rằng chúng nên được phục hồi khi các hậu quả lâm sàng (ví dụ: nhạy cảm ngà răng) đã phát triển hoặc có khả năng phát triển trong tương lai gần. Yêu cầu thẩm mỹ của bệnh nhân cũng có thể ảnh hưởng đến quyết định phục hồi các tổn thương này. Người ta phải tiến hành phân tích rủi ro-lợi ích khi xem xét phục hồi các tổn thương này. Phục hồi vùng cổ có thể góp phần làm tăng tích tụ mảng bám, dẫn đến sâu răng và bệnh nha chu [11, 24, 25].
Có nhiều lý do khác nhau cho nhu cầu điều trị phục hồi: tính toàn vẹn cấu trúc của răng bị đe dọa, ngà răng bị lộ quá nhạy cảm, khuyết tật không thể chấp nhận được về mặt thẩm mỹ đối với bệnh nhân hoặc có khả năng lộ tủy [5].
Khi nha sĩ gặp các lỗ sâu nông không nhạy cảm không tạo thêm sự tích tụ mảng bám, nên thực hiện theo dõi. Các nguyên nhân có thể của NCCLs nên được xác định và loại bỏ (hoặc điều trị).
Hồ sơ ảnh nên được chụp hàng năm cũng như lấy dấu toàn hàm. Các mẫu nên được bảo quản an toàn để so sánh trong tương lai. Nếu căn nguyên mòn do lực cắn được xem xét, khớp cắn nên được đánh dấu bằng giấy khớp cắn màu đỏ và xanh để kiểm tra xem có bất kỳ thay đổi nào không, và hồ sơ ảnh từ góc nhìn khớp cắn nên được chụp. Nếu chẩn đoán sự tiến triển của NCCLs, nên xem xét thay đổi liệu pháp, cung cấp điều trị phục hồi nếu cần thiết [6, 19].
Một khi điều trị phục hồi được chỉ định, nha sĩ phải biết các nguyên nhân và khía cạnh khác nhau của từng tình huống và chọn chiến lược tốt nhất để áp dụng. Đáng tiếc là, mặc dù phục hồi NCCL là một tình trạng rất phổ biến trong lâm sàng, chúng cũng đại diện cho một trong những loại phục hồi ít bền nhất và có tỷ lệ mất độ bám dính cao, dư thừa viền và sâu răng thứ phát [10]. Mặc dù những phục hồi này là một vấn đề liên tục trong nha khoa phục hồi, nguyên nhân của tuổi thọ giảm vẫn chưa được hiểu rõ. Thất bại của phục hồi dính vùng cổ thường được cho là do kiểm soát độ ẩm không đầy đủ, bám dính vào các chất nền đối diện khác nhau (men và ngà răng), sự khác biệt về thành phần ngà răng và cũng do chuyển động múi răng trong khớp cắn. Để giúp áp dụng chiến lược phục hồi tốt nhất, từng bước của quy trình phục hồi sẽ được xem xét.
Các vấn đề với phục hồi NCCLs bao gồm khó khăn trong việc kiểm soát độ ẩm và tiếp cận các viền dưới nướu [28, 29, 30, 10]. Kẹp đê cao su, dây co nướu và phẫu thuật nha chu là các phương pháp có thể được sử dụng để co và kiểm soát mô nướu, và do đó tạo điều kiện tiếp cận và cũng kiểm soát độ ẩm. Sự tiết dịch nướu có thể là một trong những thách thức đối với bám dính ở vùng cổ, vốn đã bị suy yếu bởi các yếu tố khác (chẳng hạn như sự vắng mặt của men răng trên thành nướu của lỗ sâu và đặc điểm của ngà răng trong NCCLs). Nên sử dụng cách ly bằng đê cao su bất cứ khi nào có thể. Đặc điểm giải phẫu và hình thái nội tại của vùng cổ tạo ra những hạn chế trong việc đặt đê cao su và kẹp. Cách ly thích hợp là rất khó, đôi khi không thể, khi các tổn thương mở rộng về phía gần hoặc dưới nướu. Đôi khi một phần cấu trúc không thể được cách ly và đê cao su thúc đẩy sự tích tụ vật liệu phục hồi. Tiếp cận cũng bị hạn chế, gây ra các vấn đề liên quan đến việc đặt vật liệu phục hồi. Khi cách ly bằng đê cao su thích hợp là không thể, một phương pháp cách ly khác phải được sử dụng. Việc đặt dây co không tẩm có thể giúp kiểm soát độ ẩm. Một lựa chọn khác là sự kết hợp được đề xuất giữa ma trận Mylar với nêm gỗ và rào chắn nướu quang trùng hợp [10]. Trong mọi trường hợp, cách ly thích hợp là bước đầu tiên để thành công trong việc phục hồi NCCLs nhưng, mặc dù là nền tảng cho các bước tiếp theo, có lẽ là bước bị đánh giá thấp nhất.
Ngay cả với sự phá hủy tiến triển, can thiệp phục hồi xâm lấn tối thiểu, chẳng hạn như trám bít hoặc phủ bằng vật liệu composite, nên là liệu pháp được lựa chọn. Rõ ràng từ tài liệu gần đây rằng không có chỗ cho các vật liệu kim loại như amalgam và vàng trong việc phục hồi NCCLs hiện đại. Xi măng ionomer thủy tinh (GIC), GIC biến đổi resin (RMGIC), lớp lót GIC/RMGIC được dán lớp với composite resin và composite resin kết hợp với tác nhân dính ngà răng đều là các lựa chọn phục hồi [24, 31, 32, 33, 34, 35].
Một số tác giả khuyến nghị rằng RMGIC nên là lựa chọn đầu tiên để phục hồi NCCLs hoặc, trong các trường hợp yêu cầu thẩm mỹ, một lớp lót GIC/RMGIC với composite resin [32, 33]. Thực sự GIC có một số đặc điểm khiến chúng trở thành một lựa chọn tốt: tính tương thích sinh học, bám dính vào chất nền vôi hóa (đặc biệt trong trường hợp xơ cứng ngà răng nơi bám dính truyền thống có thể hoạt động kém hiệu quả) và mô đun đàn hồi tương tự như ngà răng. Tuy nhiên, một số đặc điểm khác khiến việc sử dụng chúng không thường xuyên: khó khăn kỹ thuật liên quan đến độ dính của vật liệu, thẩm mỹ kém, độ hòa tan đặc biệt trong môi trường miệng có tính axit và sự xuất hiện thất bại bám dính. Một số tác giả cho rằng dưới tác động của tải trọng cận chức năng, thất bại do gãy của phục hồi GIC vùng cổ xảy ra ở viền cổ. Nó cũng được chỉ ra rằng trước khi gãy, vật liệu phục hồi trải qua quá trình làm mềm biến dạng, lần lượt gây ra tổn thương và làm suy yếu các vật liệu liên quan. Sự làm mềm của vật liệu xảy ra ở vùng cổ của khu vực phục hồi, nơi được liên kết với vị trí của hầu hết các thất bại quan sát được trong lâm sàng [30]. Điều này có thể liên quan đến tính giòn của vật liệu (xi măng). Tác giả không chỉ định GIC hoặc RMGIC thường xuyên, nhưng đó là một chỉ định tốt trong NCCLs sâu, nơi có thể sử dụng kỹ thuật dán lớp (kỹ thuật sandwich với composite resin).
Vật liệu tốt nhất để phục hồi NCCLs là composite resin. Trong nhóm vật liệu này, một số tác giả khuyến nghị rằng NCCLs nghi ngờ chủ yếu do mòn do lực cắn nên được phục hồi bằng composite resin vi hạt hoặc resin chảy có mô đun đàn hồi thấp, vì nó sẽ uốn cong cùng với răng và không ảnh hưởng đến độ bám dính [36, 37, 38, 34]. Tuy nhiên, không có kết luận dứt khoát nào có thể được tìm thấy trong tài liệu đề cập đến sự khác biệt giữa tỷ lệ thất bại của composite resin có độ cứng khác nhau được sử dụng để phục hồi NCCLs. Tuy nhiên, trong hầu hết các tình huống, các tác giả khuyến nghị composite có mô đun thấp hoặc kết hợp composite với các mô đun khác nhau [10].
Sau khi cách ly, một bước quan trọng khác, thường bị bỏ qua, nên được thực hiện: làm sạch lỗ sâu. Do bản chất của chúng, NCCLs được lót bằng một lớp bị nhiễm bẩn kháng lại sự bám dính. Sự gần gũi với nướu (đôi khi che phủ một phần hoặc hoàn toàn lỗ sâu) làm cho thủ thuật này trở thành một bước phức tạp hơn. Trong một số trường hợp, bàn chải làm sạch quay không thể được sử dụng để tránh kích ứng cơ học và chảy máu [10].
Trong các lỗ sâu không nhạy cảm, các tác giả khuyến nghị chà xát lỗ sâu và vùng xung quanh bằng một viên bông thấm chất tẩy rửa anion, sau đó rửa bằng nước, làm khô và khắc axit toàn bộ thông thường (axit phosphoric 37% – 10 giây trên ngà răng và 20 giây trên men răng) với mục đích loại bỏ lớp dính. Ngay cả khi thủ thuật làm nhám được thực hiện, cùng một trình tự được khuyến nghị.
Khi có sự nhạy cảm, chà xát với chất tẩy rửa vẫn được chỉ định nhưng axit phosphoric chỉ nên được áp dụng trên men răng. Ngà răng sẽ được xử lý bằng primer/adhesive tự khắc. Khi chọn GIC thông thường, việc xử lý trước bằng axit polyacrylic được chỉ định để cung cấp một bề mặt thấm ướt tốt. Nếu chọn RMGIC, xử lý trước ngà răng bằng hệ thống dính tự khắc, trước khi trám, dường như là một lựa chọn tốt thay cho chất xử lý ngà răng thông thường do nhà sản xuất cung cấp [35].
Một số đặc điểm nội tại của NCCL tạo ra những thách thức độc đáo đối với bám dính nha khoa. Một số nghiên cứu gần đây chứng minh sự khác biệt mô học quan trọng giữa ngà răng được chuẩn bị và ngà răng bị ảnh hưởng từ NCCLs.
Một công trình dựa trên phân tích Raman cho thấy sự thay đổi thành phần và cấu trúc khác biệt trong các thành phần khoáng chất và ma trận của ngà răng bị ảnh hưởng bởi NCCLs. Một lớp siêu khoáng hóa không đồng nhất, với các đặc điểm như hàm lượng phosphate cao/hàm lượng carbonate thấp, mức độ kết tinh cao và collagen bị biến tính một phần, đã được tiết lộ trong chất nền ngà răng bị ảnh hưởng của NCCLs [39, 40].
Trong một nghiên cứu khác tập trung vào bám dính vào ngà răng xơ cứng, các tác giả quan sát thấy rằng hầu hết các ống ngà răng bị bít kín bởi các khuôn đúc xơ cứng dạng que và không thể bị hòa tan bằng khắc axit. Cả vùng lai và các nhánh resin đều được quan sát thấy trong ngà răng xơ cứng sau khi phục hồi. Mặc dù các nhánh resin ít hơn và thiếu sự liên kết, chiều dài của các nhánh resin và độ dày của vùng lai gần như tương tự như ngà răng khỏe mạnh. Họ kết luận rằng bám dính vào ngà răng xơ cứng khác với bám dính vào ngà răng khỏe mạnh và có thể bị ảnh hưởng bởi ít nhánh resin và sự liên kết [41].
Kính hiển vi điện tử truyền qua tiết lộ rằng ngoài việc bít kín các ống bởi các tinh thể khoáng chất, nhiều phần của tổn thương cổ hình nêm chứa một bề mặt siêu khoáng hóa kháng lại tác động khắc của cả primer tự khắc và axit phosphoric. Bề mặt này ngăn cản sự lai hóa của ngà răng xơ cứng bên dưới.
Ngoài ra, vi khuẩn thường được phát hiện trên đỉnh của lớp siêu khoáng hóa. Các chất khắc axit và resin thấm vào các cấu trúc nhiều lớp này ở các khoảng cách khác nhau. Kiểm tra cả hai mặt của các liên kết bị hỏng cho thấy sự biến đổi rộng trong các kiểu gãy liên quan đến tất cả các cấu trúc này. Độ bền liên kết vi kéo ở các phần nhai, nướu và sâu nhất của các tổn thương hình nêm này thấp hơn đáng kể so với các khu vực tương tự được chuẩn bị nhân tạo trong răng bình thường [42].
Cần có thêm các nghiên cứu để hiểu vai trò mà những thay đổi này đóng trong phản ứng với khắc axit và bám dính vào các chất nền có liên quan lâm sàng này.
Hơn nữa, một số tác giả đồng ý rằng các phục hồi được đặt trong răng có ngà răng/men răng đã được chuẩn bị hoặc làm nhám cho thấy tỷ lệ bám dính cao hơn đáng kể về mặt thống kê so với những phục hồi được đặt trong răng có ngà răng không được chuẩn bị [43, 10]. Xem xét các nghiên cứu này và kinh nghiệm lâm sàng của tác giả, việc làm nhám nhẹ bề mặt ngà răng bằng mũi khoan kim cương được chỉ định khi phục hồi NCCLs không nhạy cảm được đánh bóng. Thủ thuật này không tạo ra sự nhạy cảm thêm và nhằm mục đích đạt được sự bám dính đáng tin cậy hơn trong tình huống cụ thể này. Nếu lỗ sâu sâu và cung cấp độ dày đủ, có thể thực hiện kỹ thuật sandwich, tận dụng lợi thế của GIC bám dính tốt với canxi. Điều quan trọng cần lưu ý là các chất dính có tương tác trực tiếp với canxi đã được phát triển gần đây và trình bày một lựa chọn hứa hẹn trong những trường hợp này [43].
Chiến lược bám dính cho NCCLs nhạy cảm phải khác. Sử dụng lẽ thường, có thể kết luận hợp lý, dựa trên lý thuyết thủy động lực, rằng các ống ngà răng không bị bít kín; ngược lại, chúng có lẽ đã mở. Do đó, việc khắc axit nên nhẹ nhàng để cung cấp một chất nền tốt cho bám dính mà không làm tăng sự nhạy cảm.
Dựa trên điều này, và xem xét các chất dính có sẵn, các chất dính tự xử lý (SE) nên là lựa chọn đầu tiên. Mặc dù một số bài báo nghi ngờ hiệu quả của chúng trong các khía cạnh như độ bền liên kết và đổi màu viền [44], những bài báo khác chứng minh hiệu suất lâm sàng chấp nhận được [45, 46, 47, 48, 49]. Việc khắc axit trước trên men răng xung quanh được chỉ định vì, như đã biết, các vi giữ chặt được tạo ra bởi chất dính SE không đủ để cung cấp độ bền dính tương tự như đạt được bằng cách khắc axit thông thường. Trong nhóm này, primer tự khắc (hai bước) trình bày kết quả tốt hơn so với chất dính tự khắc (một bước) [50, 51, 52]. Người ta phải luôn nhớ rằng nên áp dụng một cách chủ động các chất dính này, chà xát bề mặt bằng một cọ nhỏ thấm ướt trong 15 giây, chờ thêm 15 giây nữa để cho dung môi bay hơi. Điều này quan trọng vì thành cổ của lỗ sâu có xu hướng giữ lại lượng dính thừa dẫn đến đổi màu và hình thành khe hở trong tương lai.
Mặc dù có vẻ dễ tiếp cận và đặt vật liệu, NCCL trình bày một số đặc điểm riêng cần được nhấn mạnh. Điều này có thể giải thích tỷ lệ thất bại cao được ghi nhận [53, 54, 55, 30] và số lượng bài báo được công bố về chủ đề này [36, 34, 56, 57, 10, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67].
Điểm đầu tiên tạo ra khó khăn là giới hạn của lỗ sâu không được xác định rõ, đặc biệt là vị trí giới hạn gần. Do đó, các phục hồi với vật liệu thừa là một hiện tượng phổ biến. Mọi nỗ lực nên được thực hiện để xác định giới hạn của phục hồi trong tương lai, vì việc loại bỏ thừa và hoàn thiện và đánh bóng trình bày những khó khăn khác. Một sự di chuyển nướu tốt và sử dụng các thiết bị quang học hỗ trợ được chỉ định.
Một thách thức khác là loại bỏ hoặc giảm sự hình thành khe hở trên thành nướu. Chỉ riêng việc làm việc với các lỗ sâu trên các thành đối diện từ các mô khác nhau như ngà răng và men răng đã tạo ra các vấn đề nội tại. Quản lý hành vi bám dính hoàn toàn khác nhau của chúng là một khía cạnh không nên bỏ qua.
Một số kỹ thuật phục hồi đã được đề xuất để giảm thiểu co ngót do trùng hợp và cũng để đạt được sự thích nghi viền tốt hơn trong các lỗ sâu loại V. Vì độ bền liên kết với men răng thường lớn hơn so với ngà răng, người ta đã gợi ý rằng các lỗ sâu có thể được phục hồi bằng nhiều lớp, bắt đầu với việc đặt từng lớp trên thành nhai của lỗ sâu. Điều này sẽ giảm thiểu rò rỉ vào viền ngà răng. Người ta cũng đã gợi ý rằng khe hở co ngót ở viền nướu gây ra bởi sự co ngót trùng hợp có thể được ngăn ngừa bằng cách đặt từng lớp vật liệu composite bắt đầu từ phần ngà răng của lỗ sâu. Về khả năng đặt khối, người ta đã nói rằng điều này thường dẫn đến các viền ngà răng mở, do đó làm tăng vi rò rỉ [10].
Vì bám dính men răng mạnh hơn, ổn định hơn và dễ dự đoán hơn, việc đặt vật liệu nên bắt đầu từ thành nướu, không bao quanh men răng. Tránh đặt đồng thời trên các thành đối diện và để lại một bề mặt tự do, bám dính vào thành cổ có thể đạt được mà không có lực đối kháng. Bất cứ khi nào có thể, lỗ sâu nên được phục hồi với ba, hoặc ít nhất là hai, lớp. Lớp cuối cùng sẽ được đặt trên viền men răng. Sử dụng một kỹ thuật cẩn thận có thể đạt được một phục hồi với các thủ thuật hoàn thiện và đánh bóng tối thiểu hoặc không cần thiết.
Xét về mặt thẩm mỹ, màu sắc của vùng cổ răng dễ dàng đạt được, thường với độ bão hòa cao hơn và độ trong mờ nhỏ hơn so với màu sắc của hai phần ba còn lại của răng.
Bất kỳ sự thừa hoặc gồ ghề nào nên tránh trong các phục hồi NCCLs. Sự tích tụ mảng bám, viêm nướu và sự xuất hiện của các tổn thương sâu răng đại diện không chỉ cho sự thất bại của phục hồi mà còn là sự tạo ra các vấn đề mới cho bệnh nhân. Các thủ thuật hoàn thiện và đánh bóng được thực hiện kém có thể dẫn đến tổn thương mô mềm và cứng. Các kỹ thuật với nhu cầu hoàn thiện và đánh bóng tối thiểu là lý tưởng, nhưng các phục hồi được tạo hình thích hợp hiếm khi đạt được mà không cần loại bỏ vật liệu thừa [68, 69, 70, 71, 72, 10]. Khi chúng cần thiết, một lựa chọn tốt là sử dụng các mũi hoàn thiện kim cương nhẹ nhàng sau đó áp dụng một chất bịt kín bề mặt hoặc chất đánh bóng lỏng [73, 10, 72].
Bài gốc: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3246729/
Tài liệu tham khảo
[1] K. Shay, “The evolving imapact of aging America on dental practice,” The Journal of Contemporary Dental Practice, vol. 5, no. 4, pp. 101–110, 2004.
[2] B. G. Smith and N. D. Robb, “The prevalence of toothwear in 1007 dental patients,” Journal of Oral Rehabilitation, vol. 23, no. 4, pp. 232–239, 1996.
[3] H. A. Lyttle, N. Sidhu, and B. Smyth, “A study of the classification and treatment of noncarious cervical lesions by general practitioners,” The Journal of Prosthetic Dentistry, vol. 79, no. 3, pp. 342–346, 1998.
[4] J. D. Bader, L. C. Levitch, D. A. Shugars, H. O. Heymann, and F. McClure, “How dentists classified and treated noncarious cervical lesions,” The Journal of the American Dental Association, vol. 124, no. 5, pp. 46–54, 1993.
[5] A. Lussi, E. Hellwig, C. Ganss, and T. Jaeggi, “Dental erosion,” Operative Dentistry, vol. 34, no. 3, pp. 251–262, 2009.
[6] I. Wood, Z. Jawad, C. Paisley, and P. Brunton, “Non-carious cervical tooth surface loss: a literature review,” Journal of Dentistry, vol. 36, no. 10, pp. 759–766, 2008.
[7] J. O. Grippo, M. Simring, and S. Schreiner, “Attrition, abrasion, corrosion and abfraction revisited: a new perspective on tooth surface lesions,” Journal of the American Dental Association, vol. 135, no. 8, pp. 1109–1118, 2004.
[8] K. L. Osborne-Smith, F. J. Burke, and N. H. Wilson, “The aetiology of the non-carious cervical lesion,” International Dental Journal, vol. 49, no. 3, pp. 139–143, 1999.
[9] L. A. Litonjua, S. Andreana, and R. E. Cohen, “Toothbrush abrasions and noncarious cervical lesions: evolving concepts,” Compendium of Continuing Education in Dentistry, vol. 26, no. 11, pp. 767–776, 2005.
[10] C. R. Perez, “Alternative technique for class v resin composite restorations with minimum finishing/ polishing procedures,” Operative Dentistry, vol. 35, no. 3, pp. 375–379, 2010.
[11] C. A. W. Tar, X. Lepe, G. H. Johnson, and L. Mancl, “Characteristics of noncarious cervical lesions: a clinical investigation,” Journal of the American Dental Association, vol. 133, no. 6, pp. 725–733, 2002.
[12] D. C. N. Chan, W. D. Browning, R. Pohjola, S. Hackman, and M. L. Myers, “Predictors of non-carious loss of cervical tooth tissues,” Operative Dentistry, vol. 31, no. 1, pp. 84–88, 2006.
[13] J. J. Dzakovich and R. R. Oslak, “In vitro reproduction of noncarious cervical lesions,” Journal of Prosthetic Dentistry, vol. 100, no. 1, pp. 1–10, 2008.
[14] American Society for Testing and Materials, Committee on Standards. Designation G 40-02: Terminology Relating to Wear and Erosion, American Society for Testing and Materials, Philadelphia, Pa, USA, 2002.
[15] D. W. Bartlett and P. Shah, “A critical review of non-carious cervical (wear) lesions and the role of abfraction, erosion, and abrasion,” Journal of Dental Research, vol. 85, no. 4, pp. 306– 312, 2006.
[16] W. C. Lee and W. S. Eakle, “Stress-induced cervical lesions: review of advances in the past 10 years,” Journal of Prosthetic Dentistry, vol. 75, no. 5, pp. 487–494, 1996.
[17] J. Takehara, T. Takano, R. Akhter, and M. Morita, “Correlations of noncarious cervical lesions and occlusal factors determined by using pressure-detecting sheet,” Journal of Dentistry, vol. 36, no. 10, pp. 774–779, 2008.
[18] L. F. Pegoraro, J. M. Scolaro, P. C. Conti, D. Telles, and T. A. Pegoraro, “Noncarious cervical lesions in adults: prevalence and occlusal aspects,” The Journal of the American Dental Association, vol. 136, no. 12, pp. 1694–1700, 2005.
[19] F. Khan, W. G. Young, S. Shahabi, and T. J. Daley, “Dental cervical lesions associated with occlusal erosion and attrition,” Australian Dental Journal, vol. 44, no. 3, pp. 176–186, 1999.
[20] B. T. Piotrowski, W. B. Gillette, and E. B. Hancock, “Examining the prevalence and characteristics of abfractionlike cervical lesions in a population of U.S. veterans,” The Journal of the American Dental Association, vol. 132, no. 12, pp. 1694–1701, 2001.
[21] A. Kishen, K. B. C. Tan, and A. Asundi, “Digital moire´ interferometric investigations on the deformation gradients of enamel and dentine: an insight into non-carious cervical lesions,” Journal of Dentistry, vol. 34, no. 1, pp. 12–18, 2006.
[22] N. Tsiggos, D. Tortopidis, A. Hatzikyriakos, and G. Menexes, “Association between self-reported bruxism activity and occurrence of dental attrition, abfraction, and occlusal pits on natural teeth,” Journal of Prosthetic Dentistry, vol. 100, no. 1, pp. 41–46, 2008.
[23] M. J. Grenness, M. J. Tyas, and J. E. Osborn, “Mapping a noncarious cervical lesion using stereoimagery and dental casts incorporating optical texture,” Journal of Dentistry, vol. 37, no. 3, pp. 191–197, 2009.
[24] J. A. Michael, G. C. Townsend, L. F. Greenwood, and J. A. Kaidonis, “Abfraction: separating fact from fiction,” Australian Dental Journal, vol. 54, no. 1, pp. 2–8, 2009.
[25] I. D. Wood, A. S. A. Kassir, and P. A. Brunton, “Effect of lateral excursive movements on the progression of abfraction lesions,” Operative Dentistry, vol. 34, no. 3, pp. 273–279, 2009.
[26] R. C. Spreafico, “Composite resin rehabilitation of eroded dentition in a bulimic patient: a case report,” The European Journal of Esthetic Dentistry, vol. 5, no. 1, pp. 28–48, 2010.
[27] K. Kuroe, A. A. Caputo, N. Ohata, and H. Itoh, “Biomechanical effects of cervical lesions and restoration on periodontally compromised teeth,” Quintessence International, vol. 32, no. 2, pp. 111–118, 2001.
[28] M. Meraner, “Soft tissue management for difficult cervical restorations,” General Dentistry, vol. 54, no. 2, pp. 117–120, 2006. …………………………
hashtags: #mòncổrăng #nguyênnhânmòncổrăng #hàncổrăng #trámcổrăng #hàncổrăngkhôngđau
29/04/2025
Chỉ nha khoa là công cụ không thể thiếu để loại bỏ mảng bám ở kẽ răng – nơi bàn chải không thể tiếp cận. Tại Nha Khoa Vàng, chúng tôi hướng dẫn chi tiết cách dùng chỉ nha khoa đúng kỹ thuật, dựa trên khuyến cáo của Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ (ADA) […]
24/04/2025
Răng mọc lẫy (hay “răng đôi”, “shark teeth”) là tình trạng răng vĩnh viễn mọc lên trong khi răng sữa tương ứng không rụng do chân răng sữa không tiêu, dẫn đến hai hàng răng cùng tồn tại. Tại Nha Khoa Vàng, chúng tôi xử lý hiệu quả hiện tượng này bằng phác đồ chuẩn quốc tế, […]
22/04/2025
Chăm sóc răng miệng từ sớm là nền tảng cho sức khỏe răng hàm mặt suốt đời. Tại Nha Khoa Vàng, chúng tôi tuân thủ hướng dẫn từ các hiệp hội nha khoa quốc tế để giúp cha mẹ xây dựng thói quen chăm sóc răng miệng khoa học cho trẻ. 1. Thời Điểm Bắt […]
20/04/2025
Trong thời đại mà quảng cáo, marketing lên ngôi, những sản phẩm ào ạt được đưa ra thị trường với hàng trăm tên gọi mỹ miều, ở tất cả các dạng sản phẩm, không chỉ mỗi nha khoa. Nếu như chúng ta không có kiến thức tốt, chúng ta rất dễ bị lừa. Đành rằng, […]