Một Hồ Sơ Chỉnh Nha Đầy Đủ Gồm Những Gì?

Lấy dữ kiện chỉnh nha là một việc vô cùng quan trọng mang ý nghĩa sống còn

Một hồ sơ chỉnh nha đầy đủ không chỉ gồm một phim toàn cảnh và một bản quét răng.

Để lập kế hoạch chính xác, bác sĩ cần nhìn thấy đồng thời:

• Khuôn mặt.
• Môi.
• Nụ cười.
• Răng và khớp cắn.
• Chân răng.
• Xương hàm.
• Mô nha chu.
• Chức năng của môi, lưỡi và hàm dưới.
• Mong muốn thực sự của bệnh nhân.

Vì vậy:

Hồ sơ chỉnh nha là tập hợp toàn bộ dữ kiện cần thiết để bác sĩ xác định bệnh nhân đang có vấn đề gì, nguyên nhân nằm ở đâu và răng nên được đưa đến vị trí nào.

Các tổ chức chuyên môn coi ảnh, phim X-quang và mẫu hàm hoặc mô hình kỹ thuật số là những thành phần quan trọng của hồ sơ lâm sàng. Tuy nhiên, nghiên cứu hiện nay chưa xác định được một bộ hồ sơ tối thiểu duy nhất phù hợp với mọi bệnh nhân. Loại dữ kiện cần thu thập phải được cá nhân hóa theo vấn đề chẩn đoán.

Vì sao không thể niềng răng chỉ dựa trên bản scan?

Bản quét trong miệng có thể cho bác sĩ thấy:

• Răng đang lệch ở đâu.
• Mức chen chúc.
• Hình dạng cung răng.
• Khớp cắn giữa hai hàm.
• Kích thước và hình thể thân răng.

Nhưng bản scan không cho biết đầy đủ:

• Chân răng dài và nghiêng thế nào.
• Chân răng đang nằm ở đâu trong xương.
• Nền xương hai hàm có cân đối không.
• Môi có đang được nâng đỡ quá nhiều hay quá ít.
• Khi cười, răng cửa lộ bao nhiêu.
• Cằm có bị lùi không.
• Răng ngầm nằm ở vị trí nào.
• Bệnh nhân có tổn thương nha chu hoặc bệnh lý quanh chóp không.

Mô hình kỹ thuật số có thể thay thế mẫu thạch cao trong nhiều tình huống và cung cấp dữ liệu ba chiều đủ tốt để đánh giá hình thể, vị trí và độ nghiêng thân răng. Nhưng nó vẫn chỉ là một phần của quá trình chẩn đoán.

Thân răng thẳng trên màn hình không có nghĩa chân răng đã nằm đúng trong xương và khuôn mặt sẽ đẹp hơn.

Một hồ sơ chỉnh nha đầy đủ thường gồm những phần nào?

1. Thông tin bệnh sử và mong muốn điều trị

Trước khi chụp ảnh hay chụp phim, bác sĩ cần biết bệnh nhân đến vì điều gì.

Có người quan tâm đến:

• Răng chen chúc.
• Răng hô.
• Cằm lùi.
• Nụ cười hở nướu.
• Mặt lệch.
• Răng cửa khó thấy.
• Khớp cắn gây khó nhai.
• Răng đã chạy lại sau một lần niềng trước.

Hai bệnh nhân có răng tương đối giống nhau nhưng mục tiêu điều trị có thể hoàn toàn khác nhau.

Hồ sơ cần ghi nhận:

• Lý do chính khiến bệnh nhân muốn niềng.
• Điều bệnh nhân không hài lòng nhất.
• Mức thay đổi khuôn mặt mong muốn.
• Mong muốn giữ hay nhổ răng.
• Khả năng chấp nhận vít, phẫu thuật hoặc các khí cụ bổ sung.
• Tiền sử niềng răng và duy trì trước đó.

Bệnh sử toàn thân

Bác sĩ cần hỏi về:

• Bệnh đang điều trị.
• Thuốc đang sử dụng.
• Dị ứng.
• Tiền sử phẫu thuật.
• Bệnh lý xương.
• Rối loạn đông máu.
• Bệnh chuyển hóa.
• Thói quen hút thuốc.
• Tình trạng mang thai khi có chỉ định chụp phim.

Một số bệnh và thuốc có thể ảnh hưởng đến:

• Khả năng lành thương.
• Phản ứng của xương.
• Mức viêm nha chu.
• Nguy cơ chảy máu.
• Tốc độ di chuyển răng.

Bệnh sử nha khoa

Bao gồm:

• Sâu răng.
• Điều trị tủy.
• Răng đã bọc sứ.
• Răng mất.
• Implant.
• Chấn thương răng.
• Đau khớp thái dương – hàm.
• Nghiến răng.
• Tụt nướu.
• Tiền sử bệnh nha chu.

Đây là nền tảng để xác định răng nào có thể làm neo chặn, răng nào cần điều trị trước và răng nào có tiên lượng kém.

2. Khám khuôn mặt

Chỉnh nha không chỉ điều trị những chiếc răng trong miệng.

Bác sĩ phải đánh giá răng trong tương quan với:

• Trán.
• Mũi.
• Môi.
• Cằm.
• Đường viền hàm dưới.
• Chiều cao các tầng mặt.
• Sự cân xứng hai bên.

Khám chính diện

Bác sĩ quan sát:

• Mặt có cân xứng không.
• Cằm có lệch không.
• Hai góc hàm có giống nhau không.
• Đường giữa răng có trùng với khuôn mặt không.
• Tầng mặt dưới dài hay ngắn.
• Môi có khép tự nhiên không.

Khám góc 45 độ

Góc 45 độ giúp đánh giá:

• Độ nhô của vùng răng cửa.
• Sự nâng đỡ môi.
• Độ đầy của nụ cười.
• Sự chuyển tiếp từ răng trước đến răng sau.
• Hành lang má.
• Độ nổi bật của hai răng cửa giữa.

Khám mặt nghiêng

Bác sĩ đánh giá mối quan hệ giữa:

• Mũi.
• Môi trên.
• Môi dưới.
• Cằm.
• Hàm trên.
• Hàm dưới.

Mặt nghiêng giúp phân biệt:

• Hô do răng.
• Hàm trên đưa ra.
• Hàm dưới và cằm lùi.
• Hai hàm cùng nhô.
• Môi thiếu nâng đỡ.

3. Tư thế đầu tự nhiên

Ảnh khuôn mặt phải được chụp trong tư thế đầu tự nhiên (Natural Head Position – NHP).

Đây là tư thế bệnh nhân:

• Đứng hoặc ngồi thẳng.
• Nhìn vào một điểm ở ngang tầm mắt.
• Không cố ngẩng cằm.
• Không cúi đầu.
• Không xoay mặt để che bất cân xứng.

Nếu bệnh nhân ngẩng đầu:

• Cằm có vẻ tiến hơn.
• Tầng mặt dưới có thể trông dài hơn.
• Môi và mũi thay đổi tương quan.

Nếu bệnh nhân cúi đầu:

• Cằm có vẻ lùi.
• Khuôn mặt trông lồi hơn.
• Độ lộ răng và đường môi có thể bị đánh giá sai.

Các tổng quan về tư thế đầu tự nhiên nhấn mạnh rằng tư thế đầu và quy trình ghi nhận phải được chuẩn hóa để đánh giá khuôn mặt khách quan và so sánh hồ sơ theo thời gian.

Một bức ảnh đẹp nhưng sai tư thế có thể tạo ra một chẩn đoán sai.

4. Bộ ảnh ngoài mặt

Một bộ ảnh ngoài mặt thường quy có thể bao gồm:

Mặt thẳng khi nghỉ

Giúp đánh giá:

• Sự cân xứng khuôn mặt.
• Đường giữa.
• Khả năng khép môi.
• Hoạt động của cơ cằm.
• Độ lộ răng cửa khi nghỉ.

Mặt thẳng khi cười

Giúp đánh giá:

• Độ rộng nụ cười.
• Đường giữa răng.
• Độ nghiêng mặt phẳng cắn.
• Mức lộ nướu.
• Cung cười.
• Hành lang má.

Góc 45 độ khi nghỉ và khi cười

Đây là góc rất quan trọng để nhìn thấy:

• Độ nhô nụ cười.
• Sự nâng đỡ môi.
• Độ lộ mặt ngoài của răng cửa.
• Sự chuyển tiếp của cung răng.

Mặt nghiêng khi nghỉ và khi cười

Giúp đánh giá:

• Mặt lồi, thẳng hay lõm.
• Mũi – môi – cằm.
• Khả năng khép môi.
• Độ nhô răng và môi.
• Thay đổi khuôn mặt khi cười.

Tùy từng trường hợp, bác sĩ có thể chụp thêm:

• Cận cảnh vùng từ cằm đến trán.
• Cận cảnh môi nghỉ.
• Cận cảnh nụ cười.
• Góc nhìn từ dưới hoặc từ trên để đánh giá bất cân xứng.
• Ảnh toàn thân hoặc tư thế trong các ca đặc biệt.

Ảnh phải được chuẩn hóa về:

• Tư thế.
• Khoảng cách.
• Tiêu cự.
• Ánh sáng.
• Nền chụp.
• Tỷ lệ phóng đại.

Điều này giúp so sánh chính xác ảnh trước, trong và sau điều trị. Các tiêu chuẩn chuyên môn cũng nhấn mạnh việc chuẩn hóa ảnh để tăng giá trị chẩn đoán và lưu trữ lâm sàng.

5. Bộ ảnh trong miệng

Một bộ ảnh trong miệng cơ bản thường gồm:

1. Khớp cắn chính diện.
2. Khớp cắn bên phải.
3. Khớp cắn bên trái.
4. Mặt nhai hàm trên.
5. Mặt nhai hàm dưới.

Ảnh trong miệng giúp ghi nhận:

• Chen chúc.
• Khe thưa.
• Răng xoay.
• Răng mọc cao hoặc thấp.
• Tương quan răng nanh và răng hàm.
• Cắn sâu.
• Cắn hở.
• Cắn chéo.
• Đường giữa.
• Hình dạng cung răng.
• Tình trạng nướu.

Tùy vấn đề, có thể cần thêm:

• Ảnh đo cắn chìa.
• Ảnh cắn sâu.
• Ảnh răng mòn.
• Ảnh tụt nướu.
• Ảnh răng chấn thương.
• Ảnh vùng răng ngầm.
• Ảnh các phục hồi, mão sứ hoặc Implant.

Ảnh trong miệng không chỉ dùng để “làm hình trước – sau”.

Nó là dữ kiện để bác sĩ:

• Lập danh sách vấn đề.
• Theo dõi răng di chuyển.
• Phát hiện biến chứng.
• Kiểm tra chất lượng điều trị.

6. Quét trong miệng và mô hình ba chiều

Ngày nay, máy quét trong miệng có thể thay thế việc lấy dấu và đổ mẫu thạch cao trong phần lớn ca chỉnh nha.

Bản quét cho phép bác sĩ:

• Đo mức chen chúc.
• Đo kích thước răng.
• Đánh giá hình dạng cung răng.
• Đo cắn chìa và cắn phủ.
• Kiểm tra tương quan hai hàm.
• Mô phỏng các phương án sắp xếp răng.
• Theo dõi thay đổi qua từng giai đoạn.
• Thiết kế khay, máng, hàm duy trì và khí cụ.

Mô hình kỹ thuật số được xem là lựa chọn thay thế phù hợp cho mẫu thạch cao trong nhiều tình huống lập kế hoạch và lưu trữ.

Bản ghi khớp cắn phải chính xác

Một bản scan đẹp nhưng ghi khớp cắn sai có thể khiến phần mềm hiển thị:

• Cắn sâu giả.
• Cắn hở giả.
• Đường giữa sai.
• Tương quan hai hàm không đúng.
• Tiếp xúc răng sai lệch.

Bác sĩ phải đối chiếu bản ghi kỹ thuật số với khớp cắn thật trong miệng.

Mô phỏng không phải chẩn đoán

Phần mềm có thể sắp các thân răng thẳng đều.

Nhưng bác sĩ vẫn phải kiểm tra:

• Chân răng.
• Xương.
• Mô nha chu.
• Môi.
• Khuôn mặt.
• Tính khả thi của từng chuyển động.

Setup kỹ thuật số là công cụ thử kế hoạch, không phải bằng chứng kế hoạch chắc chắn sẽ thực hiện được.

7. Khám khớp cắn và chức năng

Khớp cắn không chỉ được đánh giá khi bệnh nhân cắn chặt.

Bác sĩ cần kiểm tra:

• Tương quan răng nanh.
• Tương quan răng hàm.
• Cắn chìa.
• Cắn phủ.
• Cắn chéo.
• Cắn hở.
• Đường giữa.
• Điểm chạm sớm.
• Hàm dưới có trượt khi cắn hay không.

Khám vận động hàm dưới

Bao gồm:

• Há miệng.
• Đưa hàm sang phải.
• Đưa hàm sang trái.
• Đưa hàm ra trước.
• Sự dẫn hướng của răng nanh và răng cửa.
• Độ cân xứng khi há miệng.

Khám khớp thái dương – hàm

Bác sĩ ghi nhận:

• Đau.
• Tiếng kêu.
• Hạn chế há miệng.
• Lệch đường há.
• Tiền sử khóa hàm.
• Đau cơ nhai.

Không phải mọi tiếng kêu khớp đều do sai khớp cắn và cũng không phải mọi trường hợp đều cần chụp thêm. Nhưng tình trạng ban đầu phải được ghi nhận để tránh nhầm lẫn những triệu chứng đã có từ trước với vấn đề xuất hiện trong quá trình niềng.

Đánh giá chức năng môi và lưỡi

Bác sĩ có thể kiểm tra:

• Khả năng khép môi.
• Thói quen thở miệng.
• Đẩy lưỡi.
• Vị trí lưỡi khi nghỉ.
• Kiểu nuốt.
• Tật cắn môi.
• Mút ngón tay.
• Nói ngọng liên quan chức năng.

Các yếu tố này có thể ảnh hưởng đến:

• Cắn hở.
• Răng cửa chìa.
• Độ ổn định.
• Nguy cơ tái phát.

8. Video khuôn mặt, nụ cười và phát âm

Ảnh tĩnh chỉ ghi lại một khoảnh khắc.

Trong thực tế, môi và răng luôn chuyển động khi bệnh nhân:

• Nói.
• Cười nhẹ.
• Cười tự nhiên.
• Cười tối đa.
• Nuốt.
• Khép môi.

Video có thể giúp đánh giá:

• Răng cửa xuất hiện khi nói.
• Mức nâng môi khi cười.
• Nụ cười tự nhiên khác nụ cười tạo dáng thế nào.
• Cung cười trong chuyển động.
• Sự cân xứng của hai khóe miệng.
• Mặt phẳng cắn khi môi vận động.
• Khả năng khép môi tự nhiên.

Các nghiên cứu về phân tích nụ cười động cho thấy video cung cấp thông tin về quan hệ môi – răng trong lúc nghỉ, nói và cười mà một ảnh tĩnh đơn lẻ không thể hiện đầy đủ.

Một quy trình video có thể gồm:

• Môi nghỉ.
• Câu nói chuẩn để quan sát âm môi và âm răng.
• Cười nhẹ.
• Cười tự nhiên.
• Cười tối đa.
• Góc chính diện.
• Góc 45 độ.
• Mặt nghiêng khi cần.

Trong chỉnh nha thẩm mỹ hiện đại, video không phải nội dung trang trí. Nó là dữ liệu chẩn đoán động.

9. Phim toàn cảnh

Phim toàn cảnh giúp bác sĩ quan sát tổng quát:

• Số lượng răng.
• Răng chưa mọc.
• Răng ngầm.
• Hướng mọc răng.
• Hình dạng và độ dài chân răng.
• Răng khôn.
• Tổn thương lớn quanh chóp.
• Bất thường xương rõ.
• Mức xương nha chu tổng quát.
• Tình trạng khớp lồi cầu ở mức định hướng.

Hướng dẫn của Hội Chỉnh nha Anh cho biết phim toàn cảnh thường được sử dụng để đánh giá tình trạng bộ răng, đặc biệt vị trí và hình thái của các răng chưa mọc. Tuy nhiên, phim không phát hiện chính xác mọi sâu răng hoặc tổn thương nhỏ và phải được kết hợp với khám lâm sàng cùng phim chuyên biệt khi cần.

Phim toàn cảnh có hiện tượng:

• Phóng đại.
• Biến dạng.
• Chồng hình.
• Mờ một số vùng.

Vì vậy, bác sĩ không nên dùng phim toàn cảnh để đo chính xác mọi khoảng cách hoặc kết luận chắc chắn về vị trí chân răng theo chiều ngoài – trong.

10. Phim sọ nghiêng

Phim sọ nghiêng có thể giúp đánh giá:

• Tương quan xương hàm trên và hàm dưới.
• Hô do răng hay do xương.
• Hàm dưới lùi hay hàm trên đưa ra.
• Kiểu tăng trưởng theo chiều đứng.
• Độ nghiêng răng cửa.
• Vị trí môi và cằm.
• Mặt phẳng cắn.
• Mức bù trừ của răng.

Phim cũng có thể tạo dữ liệu nền để theo dõi những thay đổi đáng kể trong các ca điều trị tăng trưởng hoặc di chuyển răng cửa lớn.

Tuy nhiên:

Không phải mọi bệnh nhân niềng răng đều bắt buộc phải chụp phim sọ nghiêng.

Phim phải được chỉ định khi thông tin thu được có khả năng ảnh hưởng đến chẩn đoán hoặc kế hoạch. Các hướng dẫn về X-quang chỉnh nha và tổng quan hệ thống đều không ủng hộ việc chụp phim sọ nghiêng một cách máy móc cho mọi bệnh nhân.

Đặc biệt, một phân tích sọ nghiêng không thể thay thế:

• Ảnh khuôn mặt.
• Tư thế đầu tự nhiên.
• Đánh giá môi.
• Video nụ cười.

Khuôn mặt thật vẫn là mục tiêu điều trị.

11. Phim mặt thẳng

Phim sọ thẳng có thể được cân nhắc khi bệnh nhân có:

• Mặt lệch.
• Cằm lệch.
• Mặt phẳng cắn nghiêng.
• Cắn chéo một bên.
• Nghi ngờ bất cân xứng xương.
• Sai lệch chiều ngang đáng kể.

Phim giúp phân tích:

• Đường giữa xương.
• Độ cao hai bên.
• Chiều rộng hai hàm.
• Vị trí cằm.
• Mối liên hệ giữa bất cân xứng răng và bất cân xứng xương.

Không phải bệnh nhân nào cũng cần loại phim này.

12. Phim quanh chóp và phim cánh cắn

Phim quanh chóp được chỉ định khi cần nhìn chi tiết:

• Chân răng.
• Vùng quanh chóp.
• Răng chấn thương.
• Răng đã điều trị tủy.
• Tiêu chân răng.
• Răng ngầm.
• Mức xương khu trú.
• Tổn thương không rõ trên phim toàn cảnh.

Phim cánh cắn có thể được sử dụng để đánh giá:

• Sâu kẽ.
• Chất lượng phục hồi.
• Mức xương vùng răng sau.

Không nên cho rằng phim toàn cảnh có thể thay thế toàn bộ các phim trong miệng.

13. Chụp cắt lớp chùm tia hình nón

Chụp cắt lớp chùm tia hình nón (Cone-beam Computed Tomography – CBCT) tạo hình ảnh ba chiều của răng và xương.

CBCT có thể hữu ích khi cần đánh giá:

• Răng nanh hoặc răng khác mọc ngầm phức tạp.
• Quan hệ giữa răng ngầm và chân răng bên cạnh.
• Tiêu chân răng.
• Chân răng và xương ổ trong ca đặc biệt.
• Bất cân xứng xương.
• Răng dị dạng.
• Một số ca phẫu thuật chỉnh hình hàm.
• Vị trí giải phẫu phức tạp mà phim hai chiều không trả lời được.

Nhưng CBCT không phải thành phần bắt buộc của mọi hồ sơ chỉnh nha.

Hướng dẫn về bảo vệ bức xạ yêu cầu:

• Chỉ chụp khi lợi ích dự kiến vượt nguy cơ.
• Chỉ chụp khi phim liều thấp hơn không trả lời được câu hỏi.
• Không chụp sàng lọc thường quy.
• Sử dụng trường chụp nhỏ nhất phù hợp.
• Đọc và báo cáo toàn bộ dữ liệu hình ảnh.

Hồ sơ đầy đủ không có nghĩa là phải chụp nhiều phim nhất. Hồ sơ đầy đủ là sử dụng đủ dữ liệu cần thiết với liều bức xạ thấp nhất hợp lý.

14. Khám nha chu

Trước khi di chuyển răng, bác sĩ phải đánh giá mô nâng đỡ quanh răng.

Bao gồm:

• Mảng bám.
• Viêm nướu.
• Chảy máu khi thăm khám.
• Túi nha chu.
• Tụt nướu.
• Độ dày mô nướu.
• Răng lung lay.
• Mất xương.
• Dây thắng và các vùng mô mềm bất thường.

Đặc biệt cần thận trọng khi:

• Răng cửa đã chìa.
• Nướu mỏng.
• Có tụt nướu.
• Dự kiến nong rộng.
• Dự kiến đẩy răng ra trước.
• Bệnh nhân từng bị nha chu.
• Bệnh nhân hút thuốc.

Niềng răng không nên bắt đầu khi sâu răng, viêm nướu hoặc bệnh nha chu chưa được kiểm soát.

15. Khám tổng quát và phục hồi

Bác sĩ cần đánh giá:

• Sâu răng.
• Miếng trám hở.
• Mão sứ.
• Răng điều trị tủy.
• Răng mòn.
• Răng đổi màu.
• Răng có kích thước bất thường.
• Thiếu răng.
• Răng thừa.
• Implant và cầu răng.
• Khoảng mất răng cần phục hình.

Điều này đặc biệt quan trọng trong các ca phối hợp:

• Chỉnh nha – phục hình.
• Chỉnh nha – Implant.
• Chỉnh nha – veneer.
• Chỉnh nha – nha chu.
• Chỉnh nha – phẫu thuật.

Bác sĩ phải biết sau chỉnh nha:

• Khoảng nào sẽ đóng.
• Khoảng nào phải giữ.
• Răng nào cần tạo hình.
• Implant sẽ được đặt ở đâu.
• Viền nướu cần kết thúc ở vị trí nào.

16. Đánh giá tăng trưởng ở trẻ em

Với trẻ còn tăng trưởng, hồ sơ cần ghi nhận:

• Giai đoạn thay răng.
• Tuổi răng.
• Mức trưởng thành xương.
• Kiểu tăng trưởng.
• Tương quan hai hàm.
• Tốc độ thay đổi khuôn mặt.
• Tiền sử tăng trưởng trong gia đình.

Điều quan trọng không chỉ là trẻ bao nhiêu tuổi.

Bác sĩ cần biết trẻ đang ở:

• Trước đỉnh tăng trưởng.
• Trong giai đoạn tăng trưởng mạnh.
• Hay gần kết thúc tăng trưởng.

Thông tin này ảnh hưởng đến thời điểm:

• Nong hàm.
• Điều chỉnh tăng trưởng.
• Kéo lùi hoặc đưa hàm.
• Can thiệp sai khớp cắn hạng II hoặc hạng III.
• Quyết định bù trừ hay phẫu thuật sau này.

17. Các dữ kiện bổ sung trong trường hợp đặc biệt

Không phải ai cũng cần các dữ kiện sau, nhưng chúng có thể cần trong một số ca.

Quét khuôn mặt ba chiều

Giúp ghi nhận:

• Hình dạng mô mềm.
• Bất cân xứng.
• Tương quan môi – mũi – cằm.
• Thay đổi khuôn mặt theo thời gian.

Ghi nhận khớp cắn chuyên sâu

Có thể cần khi:

• Khớp cắn không ổn định.
• Hàm dưới trượt rõ.
• Phục hình toàn hàm.
• Phẫu thuật chỉnh hàm.
• Có nghi ngờ sai lệch vị trí hàm dưới.

Khám tai mũi họng hoặc giấc ngủ

Có thể được chỉ định khi bệnh nhân có:

• Nghẹt mũi kéo dài.
• Thở miệng.
• Ngáy.
• Nghi ngờ ngưng thở khi ngủ.
• VA hoặc amidan lớn.

Chỉnh nha không được dùng để thay thế chẩn đoán chuyên khoa đối với bệnh lý hô hấp.

Khám âm ngữ trị liệu hoặc chức năng cơ miệng

Có thể hữu ích khi bệnh nhân có:

• Đẩy lưỡi.
• Rối loạn phát âm.
• Kiểu nuốt bất thường.
• Cắn hở liên quan chức năng.

Có phải mọi bệnh nhân đều cần cùng một bộ hồ sơ?

Không.

Một bệnh nhân chen chúc nhẹ có thể cần bộ dữ kiện khác với người có:

• Răng nanh ngầm.
• Mặt lệch.
• Cắn hở nặng.
• Hàm dưới lùi.
• Bệnh nha chu.
• Kế hoạch phẫu thuật.
• Nhiều răng đã phục hình.

Tổng quan hệ thống về hồ sơ chỉnh nha kết luận rằng chưa thể xác định một bộ hồ sơ tối thiểu duy nhất cho mọi trường hợp. Việc lựa chọn dữ kiện phải dựa trên câu hỏi chẩn đoán của từng bệnh nhân.

Do đó, bác sĩ không nên:

• Chụp mọi loại phim cho tất cả bệnh nhân.
• Bỏ phim chỉ vì đã có bản scan.
• Dùng một mẫu phân tích cho mọi khuôn mặt.
• Chụp CBCT chỉ để hồ sơ “trông hiện đại hơn”.

Bộ hồ sơ cốt lõi thường gồm gì?

Trong phần lớn ca chỉnh nha toàn diện, bộ dữ kiện cốt lõi thường bao gồm:

1. Bệnh sử và mong muốn điều trị.
2. Khám khuôn mặt.
3. Khám trong miệng và khớp cắn.
4. Ảnh ngoài mặt chuẩn hóa.
5. Ảnh trong miệng.
6. Scan hoặc mẫu hàm.
7. Bản ghi khớp cắn.
8. Phim X-quang theo chỉ định.
9. Khám nha chu và nha khoa tổng quát.
10. Video nụ cười và chức năng khi cần.

Sau đó, bác sĩ mới tạo ra:

• Danh sách vấn đề.
• Chẩn đoán.
• Mục tiêu điều trị.
• Các phương án điều trị.
• Kế hoạch cơ sinh học.
• Tiên lượng.
• Kế hoạch duy trì.

Hồ sơ và chẩn đoán khác nhau như thế nào?

Hồ sơ là dữ liệu.

Chẩn đoán là cách bác sĩ:

• Đọc dữ liệu.
• Kết nối các vấn đề.
• Xác định nguyên nhân.
• Đánh giá giới hạn.
• Lựa chọn điểm đến.

Cùng một bộ ảnh và phim, hai bác sĩ có thể đưa ra kế hoạch khác nhau vì:

• Mục tiêu thẩm mỹ khác nhau.
• Cách đánh giá khuôn mặt khác nhau.
• Kinh nghiệm cơ học khác nhau.
• Quan điểm về nhổ răng, nong hàm hoặc phẫu thuật khác nhau.

Vì vậy:

Có hồ sơ đầy đủ chưa đủ. Hồ sơ phải được phân tích bởi bác sĩ hiểu khuôn mặt, nụ cười, cơ sinh học và giới hạn sinh học của từng bệnh nhân.

Một bản kế hoạch chỉnh nha hoàn chỉnh phải có gì?

Sau khi thu thập hồ sơ, bác sĩ cần trình bày rõ:

Chẩn đoán

• Sai lệch xương.
• Sai lệch răng.
• Sai lệch mô mềm.
• Vấn đề nha chu.
• Vấn đề chức năng.
• Bất cân xứng.
• Mức độ khó và giới hạn.

Mục tiêu điều trị

Không chỉ là “làm đều răng”, mà phải xác định:

• Răng cửa cuối cùng nằm ở đâu.
• Môi thay đổi thế nào.
• Cung cười được bảo vệ ra sao.
• Khớp cắn kết thúc như thế nào.
• Chân răng phải nằm ở đâu trong xương.
• Độ rộng cung răng đến mức nào.

Các phương án thay thế

Ví dụ:

• Nhổ hoặc không nhổ.
• Mắc cài hoặc khay trong.
• Nong răng hoặc nong xương.
• Bù trừ hoặc phẫu thuật.
• Giữ hoặc nhổ răng ngầm.

Nguy cơ và giới hạn

Bệnh nhân cần được giải thích về:

• Tiêu chân răng.
• Tụt nướu.
• Sâu răng và đốm trắng.
• Tái phát.
• Đau hoặc rối loạn khớp có sẵn.
• Khả năng phải đặt vít.
• Khả năng thay đổi kế hoạch.
• Mức thay đổi khuôn mặt có thể đạt được.

Kế hoạch duy trì

Duy trì phải được thảo luận từ trước khi bắt đầu điều trị, không phải đến ngày tháo mắc cài mới quyết định. Tiêu chuẩn thực hành chỉnh nha cũng yêu cầu ghi nhận rõ quá trình điều trị, tư vấn và kế hoạch chăm sóc lâu dài trong hồ sơ.

Hồ sơ trong quá trình điều trị gồm những gì?

Hồ sơ không chỉ được lấy một lần ở đầu điều trị.

Trong quá trình niềng, bác sĩ có thể cần ghi nhận lại:

• Ảnh khuôn mặt.
• Ảnh nụ cười.
• Ảnh trong miệng.
• Bản scan.
• Khớp cắn.
• Tình trạng nướu.
• Vị trí răng cửa.
• Độ đóng khoảng.
• Tiến triển của răng ngầm.
• Phim X-quang khi có chỉ định.

Mỗi lần tái khám cũng cần ghi:

• Tình trạng hiện tại.
• Khí cụ đã sử dụng.
• Lực hoặc chun được chỉ định.
• Vấn đề phát sinh.
• Hướng dẫn đã cung cấp.
• Mức hợp tác của bệnh nhân.
• Kế hoạch lần tiếp theo.

Hồ sơ phải đủ rõ để một bác sĩ khác đọc vào có thể hiểu:

• Bệnh nhân bắt đầu từ đâu.
• Đã làm những gì.
• Vì sao kế hoạch được thay đổi.
• Hiện tại đang hướng đến mục tiêu nào.

Khi nào cần lấy lại bộ hồ sơ giữa điều trị?

Có thể cần khi:

• Điều trị không tiến triển như dự kiến.
• Khay không còn khít.
• Đóng khoảng mất kiểm soát.
• Răng ngầm không di chuyển.
• Khuôn mặt hoặc môi thay đổi nhiều.
• Cần đổi phương án nhổ răng.
• Chuẩn bị phẫu thuật.
• Cần đánh giá chân răng.
• Bệnh nhân chuyển bác sĩ.

Không nên chờ đến khi kết thúc mới phát hiện răng cửa đã cụp, mặt phẳng cắn đã nghiêng hoặc chân răng chưa đúng vị trí.

Hồ sơ sau điều trị gồm những gì?

Sau khi hoàn thành, bác sĩ nên có dữ kiện để so sánh với ban đầu:

• Ảnh ngoài mặt.
• Ảnh trong miệng.
• Scan hoặc mẫu hàm.
• Khớp cắn.
• Tình trạng nha chu.
• Phim khi có chỉ định.
• Loại hàm duy trì.
• Hướng dẫn sử dụng hàm duy trì.

Hồ sơ sau điều trị giúp đánh giá:

• Khuôn mặt thay đổi thế nào.
• Nụ cười có đạt mục tiêu không.
• Răng cửa nằm ở đâu.
• Khớp cắn đã hoàn thiện chưa.
• Mô nha chu có ổn định không.
• Cần theo dõi vấn đề gì lâu dài.

Hồ sơ chỉnh nha theo quan điểm Tom Pitts

Theo tư duy chỉnh nha thẩm mỹ của Tom Pitts, hồ sơ không được thu thập chỉ để xác định:

• Răng nào lệch.
• Thiếu chỗ bao nhiêu.
• Nhổ hay không nhổ.
• Gắn mắc cài nào.

Hồ sơ phải giúp bác sĩ trả lời:

• Khuôn mặt cần thay đổi theo hướng nào?
• Răng cửa trên cần lộ bao nhiêu?
• Môi cần giảm nhô hay cần bảo tồn nâng đỡ?
• Cung cười đang cong hay phẳng?
• Nụ cười có đủ độ nhô và độ đầy không?
• Hai răng cửa giữa có giữ vai trò trung tâm không?
• Torque răng cửa và răng sau cần đạt mức nào?
• Chân răng có nằm trong giới hạn xương không?

Trình tự tư duy là:

Khuôn mặt trước – nụ cười tiếp theo – răng sau cùng – khí cụ sau cùng.

Vì vậy, một hồ sơ chỉ có:

• Phim toàn cảnh.
• Phim sọ nghiêng.
• Bản scan.

vẫn có thể chưa đủ cho chỉnh nha thẩm mỹ nếu thiếu:

• Tư thế đầu tự nhiên.
• Ảnh môi nghỉ.
• Ảnh góc 45 độ.
• Cận cảnh nụ cười.
• Video nói và cười.
• Đánh giá độ lộ răng cửa.

Trong triết lý này, ảnh và video không phải phần phụ của phim X-quang.

Chúng là dữ liệu trực tiếp về mục tiêu điều trị.

Những dấu hiệu cho thấy hồ sơ chỉnh nha còn thiếu

Bệnh nhân nên thận trọng nếu kế hoạch được đưa ra khi:

• Chưa khám khuôn mặt.
• Chưa chụp ảnh ngoài mặt.
• Chưa đánh giá môi nghỉ.
• Chưa kiểm tra khớp cắn.
• Chưa xem chân răng hoặc răng ngầm khi có chỉ định.
• Chỉ dựa vào mô phỏng khay.
• Không khám nha chu.
• Không hỏi mong muốn điều trị.
• Không giải thích phương án thay thế.
• Không trình bày nguy cơ và giới hạn.
• Không có kế hoạch duy trì.

Một phần mềm có thể tạo kế hoạch di chuyển răng chỉ sau vài phút.

Nhưng chẩn đoán đầy đủ không thể bỏ qua con người thật phía ngoài bản scan.

Những câu hỏi bệnh nhân nên hỏi bác sĩ

1. Hồ sơ của tôi đã gồm những dữ kiện nào?
2. Tôi có cần phim sọ nghiêng không và phim sẽ trả lời câu hỏi gì?
3. Tôi có cần CBCT không?
4. Vì sao cần hoặc không cần chụp CBCT?
5. Bác sĩ đã đánh giá tư thế đầu tự nhiên chưa?
6. Môi nghỉ và nụ cười động của tôi có vấn đề gì?
7. Răng cửa hiện đang chìa hay cụp?
8. Chân răng có nằm trong giới hạn xương không?
9. Tôi có vấn đề nha chu cần xử lý trước không?
10. Mục tiêu khuôn mặt và nụ cười sau điều trị là gì?
11. Có những phương án điều trị nào khác?
12. Khi nào tôi sẽ được chụp hoặc scan lại để đánh giá tiến triển?

Những hiểu lầm thường gặp

“Có bản scan là đủ để niềng”

Không đúng. Scan không thể hiện đầy đủ chân răng, xương, khuôn mặt và mô mềm.

“Hồ sơ càng nhiều phim càng tốt”

Không đúng. X-quang phải được chỉ định theo câu hỏi lâm sàng và nguyên tắc bảo vệ bức xạ.

“CBCT hiện đại hơn nên ai cũng nên chụp”

Không đúng. CBCT không được sử dụng thường quy cho mọi bệnh nhân chỉnh nha.

“Ảnh chỉ dùng để quảng cáo trước – sau”

Không đúng. Ảnh là một phần của hồ sơ chẩn đoán và theo dõi lâm sàng.

“Phim sọ nghiêng quyết định khuôn mặt đẹp”

Không đúng. Phim cung cấp dữ liệu xương và răng, nhưng khuôn mặt phải được đánh giá trực tiếp trong tư thế đầu tự nhiên.

“Video không cần thiết vì đã có ảnh cười”

Ảnh cười không thể hiện đầy đủ chuyển động môi, răng khi nói và nụ cười tự nhiên.

“Mô phỏng trên phần mềm chính là kết quả cuối cùng”

Không đúng. Nó chỉ thể hiện kế hoạch dự kiến của thân răng.

Kết luận: Một hồ sơ chỉnh nha đầy đủ gồm những gì?

Một hồ sơ chỉnh nha đầy đủ thường gồm:

1. Bệnh sử toàn thân và nha khoa.
2. Mong muốn của bệnh nhân.
3. Khám khuôn mặt.
4. Khám môi và mô mềm.
5. Khám trong miệng.
6. Khám khớp cắn và chức năng.
7. Ảnh ngoài mặt chuẩn hóa.
8. Ảnh trong miệng.
9. Scan hoặc mẫu hàm.
10. Bản ghi khớp cắn.
11. Video nụ cười và phát âm khi cần.
12. Phim toàn cảnh.
13. Phim sọ nghiêng, sọ thẳng hoặc phim trong miệng theo chỉ định.
14. CBCT trong trường hợp thật sự cần thiết.
15. Khám nha chu.
16. Đánh giá phục hồi, Implant và các răng tiên lượng kém.
17. Danh sách vấn đề.
18. Chẩn đoán.
19. Mục tiêu và phương án điều trị.
20. Nguy cơ, giới hạn và kế hoạch duy trì.

Điều quan trọng nhất là:

Hồ sơ chỉnh nha đầy đủ không phải hồ sơ có nhiều dữ liệu nhất. Đó là hồ sơ có đủ dữ liệu đúng để bác sĩ đưa ra quyết định đúng.

Tại Nha Khoa Vàng, chúng tôi không bắt đầu kế hoạch chỉ từ răng chen chúc hoặc một bản mô phỏng kỹ thuật số.

Bác sĩ phải nhìn đồng thời:

• Khuôn mặt.
• Môi.
• Nụ cười tĩnh và động.
• Răng.
• Chân răng.
• Xương.
• Nha chu.
• Khớp cắn.
• Chức năng.
• Mong muốn của bệnh nhân.

Sau đó mới quyết định:

• Nhổ hay không nhổ.
• Nong hay không nong.
• Mắc cài hay khay trong.
• Có cần vít không.
• Răng cửa cần di chuyển đến đâu.
• Cơ học nào phù hợp nhất.

Đó mới là ý nghĩa thực sự của một hồ sơ chỉnh nha đầy đủ.

Tài liệu tham khảo

1. Rischen RJ, Breuning KH, Bronkhorst EM, Kuijpers-Jagtman AM. Records needed for orthodontic diagnosis and treatment planning: a systematic review. PLoS One. 2013;8(11):e74186.
2. British Orthodontic Society. Orthodontic Records. 2022.
3. British Orthodontic Society. Professional Standards for Orthodontic Practice. 2025.
4. Isaacson KG, Thom AR, Atack NE, Horner K, Whaites E. Guidelines for the Use of Radiographs in Clinical Orthodontics. Fourth edition. British Orthodontic Society; 2015.
5. SEDENTEXCT Project. Radiation Protection: Cone Beam CT for Dental and Maxillofacial Radiology—Evidence-Based Guidelines. European Commission; 2012.
6. Cassi D, De Biase C, Tonni I, Gandolfini M, Di Blasio A, Piancino MG. Natural position of the head: review of two-dimensional and three-dimensional methods of recording. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2016;54(3).
7. Rao A, Badavannavar A, Acharya A. An orthodontic analysis of the smile dynamics with videography. Journal of Oral Biology and Craniofacial Research. 2021;11(2):174–179.
8. Kihara T, et al. Accuracy of a three-dimensional dentition model digitized from an interocclusal record using a non-contact surface scanner. European Journal of Orthodontics. 2016;38(4):435–441.